Negeri Administratif Mahu, 2 November 2022

Kepada Yth,
Kepala Negeri /pihak pemerintah Negeri
Administratif Mahu
Di,
TEMPAT,-

Dengan hormat,
Saya yang memohon izin dibawah ini :

Nama : Pearly Noveliani Gutandjala

Fakultas : Kedokteran
Alamat : Negeri Administratif Mahu, Saparua

Bermaksud mengajukan izin untuk kewajiban saya terkait melaksanakan ujian blok
metodologi penelitian yang dilaksanakan pada jumat, 4 November 2022 bertempat di Fakultas
Kedokteran Universitas Pattimura Ambon. Untuk itu saya memohon izin pada tanggal 3 November
2022 sampai 5 November 2022 Demikian surat izin ini saya ajukan. Atas perhatian dan diberikannya
permohonan izin saya ini, saya ucapkan banyak terimakasih.

Mengetahui,

Pihak Pemerintah Negeri Administratif

Mahu