SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama Lengkap : ALVIANIS TRI MEGAWATI
Tempat,Tanggal Lahir : Palembang, 21 April 1994
Alamat : Jl. Letnan Yasin No. 779 RT/RW 014/006 Kec. ILIR
TIMUR I Palembang
No.Handphone : 082279895334
Email : alvianistm@gmail.com
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya dalam kondisi
sehat jasmani dan rohani untuk mengikuti kegiatan ujian PPAT Tahun 2022 dan
apabila terjadi gangguan kesehatan dalam mengikuti ujian PPAT ini bukan menjadi
tanggungjawab Panitia.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan

sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

.........................,......................2022
Yang membuat pernyataan,

Meterai

Rp10.000

(.................................................)