FORMULIR PENDAFTARAN

No. ID KCI

Data Pribadi

Nama : __________________________________
Tempat & tgl lahir : __________________________________ Jenis Kelamin : ❑ L ❑ P
Nama pada kartu anggota : __________________________________
Alamat rumah : _________________________________________________________________________________
__________________________________ Kode Pos: _________________________
No. Telepon : __________________________________ Fax : _________________________
No. Handphone : __________________________________
Email address : ____________________________________________________________
Nomor KTP : __________________________________ Berlaku s/d : _______________________________
Nomor SIM : __________________________________ Berlaku s/d : _______________________________

Semua informasi dalam formulir ini adalah lengkap dan benar, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dalam kaitannya permohonan saya untuk
menjadi anggota Sahabat KCI. Saya mengerti bahwa Karimun ClubIndonesia berhak menolak permohonan ini tanpa harus memberikan alasan apapun
pada saya dan semua dokumen yang telah diserahkan tidak akan dikembalikan. Bila keanggotaan saya disetujui maka saya akan terikat oleh
ketentuan sebagai anggota Sahabat KCI.

……………………………………………………

Tanda tangan & nama jelas