Surat Pernyataan Peserta

Sehubungan dengan situasi Pandemi Covid-19 dan pelaksanaan Uji Kompetensi Tenaga
Teknik Kefarmasian ke IV pada tanggal 10-11 Oktober 2020, maka saya yang
bertandatangan dibawah ini:

Nama Peserta : Riza Firdaus

Institusi asal : Politeknik Unggulan kalimantan
Nomor Peserta: 104002814302427
Lokasi Ujian : Universitas Muhammadiyah Banjarmasin
Tanggal Ujian : 10 - oktober - 2020
Sesi :1

Dengan ini menyatakan:

1. Bersedia mengikuti UKTTK dengan sukarela dan tanpa paksaan, sebagai persyaratan
untuk memperoleh sertifikat kompetensi.
2. Bersedia mengikuti seluruh protokol kesehatan sebelum, selama, dan sesudah ujian
UKTTK, sebagai bentuk tanggungjawab melindungi diri sendiri dan lingkungan
sekitar

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan kesadaran penuh tanpa paksaan dari pihak
manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banjarmasin 3
………………., ……… Oktober 2020

Peserta Turut Mengetahui

(Riza firdaus) (Bastiah)

Peserta Orangtua/ Wali/Suami/ Istri*)

Sehubungan dengan kesulitan akses dan komunikasi sehingga tidak dapat menyertakan
persetujuan/ tandatangan orangtua/ wali/ suami/ istri*), maka;
• Dengan ini menyatakan bertanggungjawab penuh atas keputusan mengikuti UKTTK
untuk selanjutnya menjadi bagian dari pernyataan turut mengetahui dari orangtua/
wali/ suami/istri