Anda di halaman 1dari 1

22

Format 5 : Surat Pernyataan Tanggungjawab Mutlak

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ................................................................
Tempat/tanggal lahir : ................................................................
Pekerjaan : ................................................................
Nomor KTP : ................................................................
Alamat : ................................................................
Telp/HP : ................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya peserta didik di Sekolah...............................


Kabupaten/Kota.............Provinsi...........telah dinyataakan lulus dan memperoleh
ijazah/STTB nomor seri.................................................tahun...........................

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan bertanggung jawab
mutlak secara hukum.

Padang, Mei 2022

Yang membuat pernyataan:

(...............................................)

Anda mungkin juga menyukai