Bagian Administrasi Akademik

ITKM Widya Cipta Husada

PENDAFTARAN WISUDA

PROGRAM AKADEMIK, DIPLOMA & PROFESI

A. DIISI OLEH MAHASISWA

Nama : ……………………………………………………………………………………….
NIK : ……………………………………………………………………………………….
NIM : ……………………………………………………………………………………….
Program Studi : ……………………………………………………………………………………….
Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………………….
Telepon/HP : ……………………………………………………………………………………….

B. DIISI OLEH PETUGAS YANG BERWENANG

Pernyataan bahwa mahasiswa tidak mempunyai tanggungan pada :

No. Bagian Tanggal, tanda tangan Tanggal, tanda tangan

& Stempel & Stempel

Keuangan
1. 1.
LUNAS Biaya Wisuda

BAA
2. - Soft file foto dan biodata buku alumni 2.
- Soft file foto keluarga resmi/formal

BAA
- Foto 3x4 berwarna (6 lembar)
- Fotokopi KTP (1 lembar)
3. 3.
- Fotokopi Ijazah terakhir (1 lembar)
- Fotokopi Akte Kelahiran (1 lembar)
- Fotocopy SKL (1 lembar)

Tanggal, …………………………

Mahasiswa,

…………………………………….
Tanda Tangan & Nama Terang