Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR

PERMOHONAN KARTU TANDA ANGGOTA PAFI

Kepada YTH,
Pengurus Daerah PAFI Kalimantan Selatan
Di Banjarmasin

Dengan ini kami mengajukan perhohonan untuk dapat dibuatkan Kartu Tanda Anggota (KTA) PAFI
dengan data sebagai berikut:

Nama :
Alamat :
Tempat / Tgl Lahir :
Tahun lulus / Gol. Darah :
Tempat Kerja :
Alamat Kantor :
Nomor Telp / HP :
Nomor Anggota lama : ………….. / Belum ada

Bersama ini kami lampirkan :


1. Fotocopy Ijazah AA.
2. Pasfoto berwarna 3x4 sebanyak 2 lembar.
3. Bukti keanggotaan awal / iuran sesuai Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga.
Demikian atas kerjasama dan perhatiannya diucapkan terima kasih.

Banjarmasin,24 Maret 2021


Pemohon,

Riza Firdaus

Anda mungkin juga menyukai