0-003/0.46/F01. Berita Acara psn Penutupan/Pembukaan Aliran Gas Pada hari ini Tanggal ..... bulan ..... tahun .. jam dilaksanakan Penutupan / Pembukaan* Aliran Gas dengan informasi sebagai berikut : A. Identifikasi Pelanggan 1 | Nama Pelanggan Nomor Pelanggan telah ‘Alamat Pelanggan Sales Area 2 3 a B. ikasi Peralatan 1 | Jenis / Merek Meter/ G Size 2-_| Serial Number / Tahun’ 3 4 5 6 Stand Meter Corrected volume Tekanan keluar f Barg Suhu °c Pelaksanaan Penutupan / Pembukaan* Aliran Gas dilaksanakan dengan alasan Dengan data-data sebagai berikut No Nama Peralatan / Instrumen Nomor Segel Keadaan Valve 1 Valve Inlet Stream A ee ‘Terbuka / Tertutup* 2 | Valve Inlet Stream B zl Terbuka / Tertutup* 3 Valve Inlet Meter ~ Terbuka / Tertutup* 4. Valve Outlet Meter — Terbuka / Tertutup* 5 Pelanggan tidak dapat / sudah dapat” menggunakan gas sejak tanggal dilaksanakannya Penutupan / Pembukaan* Aliran Gas. Apabila Pelangan melakukan perusakan atau pembongkaran segel pada Meter Gas dan/atau peralatan milik PGN maka akan dikenakan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku. Demikian berita acara ini dibuat, agar dapat diketahui dan digunakan semestinya Pelanggan PGN ( Keterangan *)Coret yang tidak perlu ~) Pihak PGN yang melakukan penandatangan Berita Acare adalah Service Provider seiaku pelaksana