PT Perusahaan Gas Negara Tbk

Regional / Area Palembang I-003/0.34/F01

I-003/0.34/F01 Rev
Rev 02
01
003/0.34/F01 Rev 01

BERITA ACARA SEGEL

No :.........................................................

Pada hariini ………...………., Tanggal……………………..….. Bulan……...

……………....Tahun……………..…………….……………………………………..., telah
dilakukan pemasangan dan pencabutan segel pada peralatan
atau instrument Meter Gas Pelanggan dengan
alamat…………………………………………………………………………………………………
Sebagai berikut :

No Nama Peralatan/ Instrumen No Segel Keterangan

…… ……………………………………… …….……. Pasang / Cabut

…… ……………………………………… …….……. Pasang / Cabut
…… ……………………………………… …….……. Pasang / Cabut
…… ……………………………………… …….……. Pasang / Cabut
…… ……………………………………… …….……. Pasang / Cabut
…… ……………………………………… …….……. Pasang / Cabut
…… ……………………………………… …….……. Pasang / Cabut
…… ……………………………………… …….……. Pasang / Cabut
…… ……………………………………… …….……. Pasang / Cabut
…… ……………………………………… …….……. Pasang / Cabut
…… ……………………………………… …….……. Pasang / Cabut
…… ……………………………………… …….……. Pasang / Cabut
…… ……………………………………… …….……. Pasang / Cabut
…… ……………………………………… …….……. Pasang / Cabut
…… ……………………………………… …….……. Pasang / Cabut
…… ……………………………………… …….……. Pasang / Cabut

Pemasangan dan pencabutan segel ini dilaksanakan oleh petugas dari PT Perusahaan Gas
Negara (Persero) Tbk, dan disaksikan oleh wakil dari …………………………..
………………..……..

Pelanggan PT. PGN

(…………………………………) (……………………………………….)