Formulir I-001/0.

53/F01
IK I-001/0.53
PT. PERUSAHAAN GAS NEGARA (PERSERO). TBK
GAS DISTRIBUTION MANAGEMENT REGIONAL I
SURAT IZIN MASUK INSTALASI
Revision 00
(1) No : 3849/SIMI/PGN-JKT/X/2019 (2) Tanggal Permohonan : Selasa, 15 Oktober 2019
DATA PEMOHON / INITIATOR
(3) Nama : Wahyu Reza Prahara
(4) Jabatan : Asset and Reliability Distribution Regional I
(5) Departemen : Business Unit Infrastructure
(6) Perusahaan / Instansi : PGN
(7) Keperluan : Pemeriksaan Keselamatan Peralatan oleh PI & Re-Engineering untuk Kebutuhan PLO
1. M. Mirza Syahid Status / Pek : SENA
2. Zefanya Christa Status / Pek : SENA
3. Haposan Siahaan Status / Pek : Depriwangga
4. Siswoyo Status / Pek : Depriwangga
(8) Pengikut :
5. Horas P. Purba Status / Pek : Depriwangga
6. Rizki Adila Status / Pek : Depriwangga
7. Awaludin Status / Pek : Depriwangga
8. Gahara Budiwan Status / Pek : Depriwangga
INSTALASI TUJUAN
(9) Instalasi : Stasiun PLN Talang Duku (10) Tanggal : 15 Oktober 2019 s.d 18 Oktober 2019
KEGIATAN / PEKERJAAN LOKASI
(11) Kunjungan / Peninjauan  (22) Kantor / Adm Room 
(12) Rapat / Presentasi  (23) Control Room 
(13) Inspeksi / Observasi  (24) Ruang Radio 
(14) Pengambilan Foto / Gambar  (25) Ruang Batere 
(15) Pemeliharaan / Perbaikan  (26) Gudang 
(16) Konstruksi / Instalasi  (27) Instalasi Metering / Regulator 
(17) Pengiriman / Pengambilan Barang  (28) Instalasi Kompresor / Odoran 
(18) Validasi / Gas Sampling  (29) Instalasi Genset / Turbin 
(19) Penggantian Meter/Leak Survey  (30) Mess/Ruang IT/Ruang CCTV/Server 
(20) Training  (31) Ruang Meeting 
(21) Workshop  (32) Instalasi Hydrant / TPS Limbah B3 
PETUNJUK : Personil wajib mematuhi peraturan keamanan & keselamatan kerja serta petunjuk petugas pengamanan
(34)
selama berada di instalasi
Diijinkan Oleh Pemohon / Initiator
Asset and Reliability Distribution
Zona Palembang

(32) (33)

(Santoso Priyo Pratomo) (Wahyu Reza Prahara)

Tanggal : 15 Oktober 2019 Tanggal : 15 Oktober 2019
Petunjuk ARD ZONA Palembang

(37)
Patuhi K3 & Prosedur Kerja Aman

(35) Keterangan :