Nomor Dokumen : FORM 004/PROS-MFP-MLK3-009

Revisi : 0
Hal :…. Dari :…...

INCIDENT NOTIFICATION
(Preliminary Information)

PERUSAHAAN / CABANG / SITE : PT United Tracktors Tbk – Cabang Balikpapan

DEPARTMENT / Bagian : Service Department

DATE / Tanggal kejadian : 20 November 2021

TIME / Waktu / Jam kejadian : 15.30 WITA

LOCATION / Lokasi kejadian : PT Ryan Eka Pratama - Jl. MT. Haryono Kota Balikpapan

DESCRIPTION / Penjelasan singkat kejadian :

Kronologi kejadian accident :

 Pukul 09.15 Wita Sdr. Ali (Mekanik UT - Korban) Tiba di mess dan menjemput Sdr. Alif (UT School- saksi) , jam
09.30 langsung menuju ke Lokasi workshop customer.
 Pukul 10.00 Tiba di lokasi Customer dan kondisi masih hujan sehingga Sdr. Ali dan Alif tiba standby di WS
Customer.
 Setelah hujan reda sekitar pukul 10.30 Wita Sdr. Ali dan Alif langsung ke unit.
 Sesampai di Unit D85-2 Sdr. Alif melakukan pekerjaan install Fan Radiator plus completed House Radiator
sedangkan Sdr. Ali Install nippel Hose Cenralizer Port dan pasang pedal gas sampai pukul 12.30.
 Pukul 12.30 Sdr. Ali dan Alif istirahat, Makan siang sampai jam 13.00 Wita di RM. Ayam goreng prapatan
 Pukul 13.00 kembali ke WS Cutomer Sdr. Alif lanjut mengerjakan adjusment belt alternator dan completed
Claim Hose Radiator dan Sdr. Ali (korban) mengisi Air Radiator
 Pukul 14.30 Wita Sdr. Ali dan Alif mengambil baterai dari unit lain untuk hidupin engine D85ESS-2
 Sdr. Ali koordinasi ke customer bahwa ada kabel pedal gas yang berbeda fisiknya sedangkan Sdr. Alif masih
posisi diseputaran Unit menunggu intruksi Sdr. Ali
 Sdr. Ali kembali ke Unit dan melakukan final inspection untuk kabel gas yg posisi di kabin dan menginstall
bracket baterry dan install battery juga sampai pukul 15.00 Wita.
 Sdr. Ali (korban) starting unit dan tidak berhasil sedangkan Sdr. Alif memperhatikan dari samping unit (posisi di
bawah).
 Sdr. Ali turun dari unit dan mengecek starting motor dari unit dan kabel2 yang terkait dengan starting system
 Sdr. Alif di instruksikan oleh Sdr. Ali naik kabin untuk mencoba start dari starting key (kunci kontak) akan tetapi
tidak berhasil.
 Sdr.Ali meminta Sdr. Alif memotong kabel kecil untuk dipakai menjumper starting motor dengan posisi Sdr. Ali
(korban) di atas Track unit D85-2 Sebelah kanan, sedang posisi Sdr. Alif (saksi) didalam cabin.
 saat Sdr. Ali menjumper di starting motor (posisi Sebelah kanan unit/engine) tiba-tiba engine running/hidup
dan kondisi high idle (gas tinggi/rpm tinggi).
 Sdr. Alif melihat Sdr. Ali masuk didalam Cabin sedangkan posisi Sdr. Alif di pintu cabin sebelah kanan tanpa
mengetahui aktifitas dilakukan oleh Sdr. Ali dan kemudian Unit bergerak maju dengan kira2 kecepatan speed 1
atau 2.
 Setelah unit maju Sdr. Alif (saksi) berdiri dan pegangan pintu dan melihat Sdr. Ali jatuh dan terlindas track
sebelah kiri unit D85-2. Sdr. Alif masuk ke dalam cabin panik sambil melihat Korban sampai Unit Menabrak Pos
security dan terdengar engine Stall (suara mengaung), track berhenti dan RPM turun.
 Sdr. Alif langsung lompat ke arah kiri kabin unit.
 Sdr. Alif kemudian melihat Sdr. Ali (korban) sudah tidak dalam kondisi bergerak (meninggal di tempat).
 Sdr. Alif langsung menghubungi Pak Eko (SPV) atas kejadian tersebut dan kemudian Pak Eko menghubungi Pak
Bion (SDH) menuju ke lokasi kejadian.
 Posisi engine masih hidup dan mekanik customer mematikan engine melalui lingkage FIP.
 Pak Bion, Pak Eko, Pak Badrun (BM) dan Tim melakukan evakuasi korban dan membawa Korban ke RS
Hardjianto untuk di lakukan penangan selanjutnya
 Nomor Dokumen : FORM 004/PROS-MFP-MLK3-009
Revisi : 0
Hal :…. Dari :…...

INCIDENT NOTIFICATION
CATEGORY / Kategory Kecelakaan

Fatal / Serious Disable Injury Lost Time Injury

v Minor Injury Property Damage Kebakaran

v Tumpahan B3 / Lingkungan Nearmiss Lalu lintas

BODY INJURY / Bagian yang Cidera :

1. Kepala 11. Lengan Bawah 21. Kaki
2. Muka 12. Pergelangan Tangan 22. Paha
3. Mata 13. Dada 23 Lutut
4. Telinga 14. Iga 24. Pergelangan Kaki
5. Gigi 15. Punggung 25. Telapak Kaki
6. Leher 16. Perut 26. Jari jari Kaki
7. Tulang Selangka 17. Tangan 27. Ibu jari/jempol Kaki
8. Pundak 18. Jari jari Tangan 28. Kulit
9. Lengan 19. Ibu jari / jempol Tangan 29. Alat kelamin

10. Siku 20. Pinggang

Lampiran Foto