-1-

LAMPIRAN I
Surat Edaran Direktur Jenderal Bea dan Cukai
Nomor : SE-29/BC/2020
Tanggal : 30 Desember 2020

LEMBAR RENCANA DAN PELAKSANAAN PEMELIHARAAN/PERAWATAN KAPAL PATROLI

Bulan: …..……..Tahun………..(1)

Kapal : BC …….(2)……………..
Nama Peralatan : …………(3)……………..
PIC : …………(4)……………..

No Uraian Kegiatan Rencana Pemeliharaan Tanggal Pelaksanaan Keterangan

(5) (6) (7) (8)

Daftar Suku Cadang yang terpakai pada Pelaksanaan Pemeliharaan/ Perawatan Kapal Patroli
No Part No. Part Name Jumlah Satuan Keterangan
(9) (10) (11) (12) (13) (14)

Mengetahui PIC
Nakhoda/ KKM Mualim/ Masinis

……………..(15)……………….. ……………..(15)………………..
 -2-

PETUNJUK PENGISIAN
(1) : diisi nama bulan dan tahun perencanaan pemeliharaan dan perawatan kapal patroli, contoh Oktober 2020
(2) : diisi nama Kapal, contoh BC 60001
(3) : diisi nama peralatan, contoh Badan Kapal, dll
(4) : diisi nama penanggung jawab (PIC) Mualim dan/ atau Masinis, contoh Masinis I dan/ atau Mualim I
(5) : diisi nomor urut, contoh 1, 2, 3, dst
(6) : diisi uraian rencana pemeliharaan dan perawatan kapal patroli berdasarkan PMS.
(7) : diisi tanggal pelaksanaan pemeliharaan.
(8) : diisi keterangan pekerjaan selesai atau ditunda (pending). Jika pekerjaan ditunda (pending) disebutkan alasan ditunda
sebagai bahan evaluasi, contoh suku cadang belum tersedia.
(9) : diisi nomor urut, contoh 1, 2, 3, dst
(10) : diisi nomor suku cadang (part number) pada buku kataloque daftar suku cadang peralatan.
(11) : diisi nama suku cadang (part name) pada buku kataloque daftar suku cadang peralatan.
(12) : diisi jumlah (angka) suku cadang yang digunakan pada pelaksanaan pemeliharaan/ perawatan kapal patroli, contoh 1, 2,3
dst
(13) : diisi satuan suku cadang yang digunakan pada pelaksanaan pemeliharaan/ perawatan kapal patrol, contoh pc, unit, set,
dll.
(14) : diisi hal-hal yang perlu disampaikan.
(15) : diisi nama dan tandatangan Nakhoda dan/ atau Kepala Kamar Mesin Kapal Patroli
(16) : diisi nama penanggungjawab (Person In Charge/PIC) yang merencanakan pemeliharaan dan perawatan kapal patroli

DIREKTUR JENDERAL,

Ditandatangani secara elektronik

HERU PAMBUDI