KEPOLISIAN REPUBLIK INDONESIA

DAERAH KALIMANTAN TIMUR

KOTA…………………………….
Jl………………………………………..

TANDA BUKTI LAPORAN

Nomor : TBL /…. /…. /2022 / KALTIM /…………………

Berdasarkan Laporan Polisi Nomor : LP /…. / …./ …. / KALTIM / ………….Pada Hari …. Tanggal ……

Bulan Tahun Sekitar Jam ….. Dengan ini Di Terangkan Bahwa : -------------------------------------------------

1. Nama : ………………………………
2. Tempat/ Tanggal Lahir : ………………………………
3. Jenis Kelamin : ………………………………
4. Pekerjaan : ………………………………
5. Agama : ………………………………
6. Alamat : ………………………………
7. Telp/Fax/Email : ………………………………
8. Telah Melapor di : ………………………………
9. Perkara : ………………………………
10. Waktu Kejadian : ………………………………
11. Tempat Kejadian : ………………………………
12. Terlapor

Telah melaporkan Tindak Pidana : ………………………………

Samarinda, … Bulan Tahun

Pelapor KEPOLISIAN

Ttd Ttd