CONTOH

PPS DESA ……………………

KECAMATAN ………………
KABUPATEN PATI

KEPUTUSAN PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

DESA ….............. KECAMATAN ..............… KABUPATEN PATI
NOMOR …… TAHUN 2017

TENTANG

PENGANGKATAN ANGGOTA KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN

SUARA (KPPS) KELURAHAN/DESA ............. KECAMATAN ....................
DALAM PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI PATI
TAHUN 2017

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA KELURAHAN / DESA ………………..….,

Menimbang : a. Bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 42 ayat(1)

Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 3
Tahun 2015 tentang Tata Kerja Komisi Pemilihan
Umum, Komisi Pemilihan Umum Provinsi/Komisi
Independen Pemilihan Aceh dan Komisi Pemilihan
Umum/Komisi Independen Pemilihan Kabupaten/
Kota, Pembentukan dan Tata Kerja Panitia
Pemilihan Kecamatan, Panitia Pemungutan Suara,
dan Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara
dalam Penyelenggaraan Pemilihan Gubernur dan
Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati
dan/atau Walikota dan Wakil Walikota.
b. bahwa guna membantu tugas Panitia Pemungutan
Suara (PPS) dalam penyelenggaraan Pemungutan
dan Penghitungan Suara di TPS Pemilihan Bupati
dan Wakil Bupati Pati Tahun 2017 perlu dibentuk
Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara
(KPPS).
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a dan huruf b perlu
menetapkan Keputusan Panitia Pemungutan
Suara (PPS) Kelurahan/Desa ………….. Kecamatan
........................... tentang Pengangkatan Anggota
Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara
(KPPS) Kelurahan / Desa ................…
Kecamatan ................ dalam Pemilihan Bupati dan
Wakil Bupati Pati Tahun 2017.

Mengingat..........
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1950 tentang
Pembentukan Provinsi Djawa Tengah;
2. Undang – Undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang
Pembentukan Daerah-Daerah Kabupaten Dalam
Lingkungan Provinsi Djawa Tengah;
3. Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2008 tentang
Partai Politik (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2008 Nomor 2, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4801)sebagaimana telah
diubah dengan Undang-Undang Nomor 2 Tahun
2011 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2011 Nomor 8, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5189);
4. Undang-Undang Nomor 14 Tahun 2008 tentang
Keterbukaan Informasi Publik (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 61,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4846);
5. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang
Penyelenggara Pemilihan Umum (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 101
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5246);
6. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587)
sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang
Nomor 9 Tahun 2015 (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
7. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2015 tentang
Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti
Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2014 tentang
Pemilihan Gubernur, Bupati, dan Walikota menjadi
Undang-Undang (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 245, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5588)
sebagaimana beberapa kali diubah terakhir dengan
Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2016 (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2016, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5898);

8.Peraturan..........
8. Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 05
Tahun 2008 tentang Tata Kerja Komisi Pemilihan
Umum, Komisi Pemilihan Umum Provinsi, dan
Komisi Pemilihan Umum Kabupaten/Kota
sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir
dengan Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor
01 Tahun 2010;
9. Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 06
Tahun 2008 tentang Susunan organisasi dan Tata
Kerja Sekretariat Jenderal Komisi Pemilihan
Umum, Sekretariat Komisi Pemilihan Umum
Provinsi, dan Sekretariat Komisi Pemilihan Umum
Kabupaten/Kota sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 22
Tahun 2008;
10. Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 03
Tahun 2015 tentang Tata Kerja Komisi Pemilihan
Umum, Komisi Pemilihan Umum Provinsi/Komisi
Independen Pemilihan Aceh dan Komisi Pemilihan
Umum/Komisi Independen Pemilihan
Kabupaten/Kota, Pembentukan dan Tata Kerja
Panitia Pemilihan Kecamatan, Panitia Pemungutan
Suara, dan Kelompok Penyelenggara Pemungutan
Suara dalam Penyelenggaraan Pemilihan Gubernur
dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati,
dan/atau Walikota dan Wakil Walikota;
11. Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 3 Tahun
2016 tentang Tahapan, Program dan Jadwal
Penyelenggaraan Pemilihan Gubernur dan Wakil
Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan/atau
Walikota dan Wakil Walikota Tahun 2017
sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir
dengan Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor
7 Tahun 2016;
12. Keputusan Komisi Pemilihan Umum Kabupaten
Pati Nomor : 45/Kpts/KPU-Kab.012.329311/2016
tentang Perubahan Keempat Atas Keputusan
Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Pati Nomor :
05/Kpts/KPU-Kab.012.329311/IV/2016 Tentang
Pedoman Teknis Tahapan, Program, dan Jadwal
Penyelenggaraan Pemillihan Bupati dan Wakil
Bupati Pati Tahun 2017;

Memperhatikan....
Memperhatikan : 1. Keputusan Komisi Pemilihan Umum Kabupaten
Pati Nomor : 10/Kpts/KPU-Kab.012.329311/
IV/2016 tentang Pedoman Teknis Tata Kerja Komisi
Pemilihan Umum Kabupaten Pati, Pembentukan
dan Tata Kerja Panitia Pemilihan Kecamatan,
Panitia Pemungutan Suara, dan Kelompok
Penyelenggara Pemungutan Suara dalam
Penyelenggaraan Pemilihan Bupati dan Wakil
Bupati Pati Tahun 2017;
2. Surat Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Pati
Nomor 781/KPU-Kab.012.329311/XII/2016 tanggal
13 Desember 2016 perihal Pembentukan KPPS dan
Petugas Ketertiban TPS;
3. Surat Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Pati
Nomor 789/KPU-Kab.012.329311/XII/2016 tanggal
21 Desember 2016 perihal Pembentukan KPPS dan
Petugas Ketertiban TPS;
4. Berita Acara Rapat Pleno Panitia Pemungutan
Suara Kelurahan/Desa ..............................
Kecamatan ........................ Kabupaten Pati
Nomor .................. tanggal ................ tentang
Pengangkatan Anggota Kelompok Penyelenggara
Pemungutan Suara (KPPS)
Kelurahan/Desa ...............................
Kecamatan ........................ Kabupaten Pati;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN PANITIA PEMUNGUTAN SUARA DESA

….............. KECAMATAN ..............… KABUPATEN
PATI TENTANG PENGANGKATAN ANGGOTA
KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN
SUARA (KPPS)
KELURAHAN/DESA .............................
KECAMATAN ............................… DALAM
PENYELENGGARAAN PEMILIHAN BUPATI DAN
WAKIL BUPATI PATI TAHUN 2017.

KESATU : Mengangkat Anggota Kelompok Penyelenggara

Pemungutan Suara (KPPS) Kelurahan/ Desa
……………. Kecamatan ……………… dalam
penyelenggaraan Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati
Pati Tahun 2017, sebagaimana terlampir dalam
lampiran keputusan ini.

KEDUA...............
KEDUA : Tugas, wewenang, dan kewajiban Kelompok
Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS) meliputi :
 a. Mengumumkan dan menempelkan DPT di TPS;
b. Menyerahkan DPT kepada saksi peserta
Pemilihan yang hadir dan PPL;
c. Melaksanakan pemungutan dan penghitungan
suara di TPS;
d. Mengumumkan hasil penghitungan suara di
TPS;
e. Menindaklanjuti dengan segera temuan dan
laporan yang disampaikan oleh saksi, PPL,
peserta Pemilihan, dan masyarakat pada hari
pemungutan suara;
f. Menjaga dan mengamankan keutuhan kotak
suara setelah penghitungan suara dan setelah
kotak suara disegel;
g. Membuat berita acara pemungutan dan
penghitungan suara serta membuat sertifikat
penghitungan suara dan wajib menyerahkannya
kepada saksi peserta Pemilihan, PPL, dan PPK
melalui PPS;
h. Menyerahkan hasil penghitungan suara kepada
PPS dan PPL;
i. Menyerahkan kotak suara tersegel yang berisi
surat suara dan sertifikat hasil penghitungan
suara kepada PPK melalui PPS pada hari yang
sama;
j. Melaksanakan tugas, wewenang, dan kewajiban
lain yang diberikan oleh peraturan perundang-
undangan, KPU Kabupaten Pati, PPK, dan/atau
PPS;
KETIGA : Masa Tugas Kelompok Penyelenggara Pemungutan
Suara (KPPS) selama 1 (satu) bulan.
KEEMPAT : Semua biaya yang timbul sebagai akibat
dikeluarkannya Keputusan ini, dibebankan pada
Dana Hibah dari Pemerintah Kabupaten Pati untuk
Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Pati Tahun 2017.
KELIMA : Keputusan Panitia Pemungutan Suara (PPS)
Kelurahan/Desa ……….. Kecamatan ……….…
Kabupaten Pati ini mulai berlaku sejak tanggal
ditetapkan sampai dengan selesainya pelaksanaan
pemungutan dan penghitungan suara di TPS.

Ditetapkan di : Pati
Pada tanggal : 14 Januari 2017

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

DESA....................

KETUA

(NAMA TERANG)
LAMPIRAN
KEPUTUSAN PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
KELURAHAN/ DESA …………KECAMATAN …………….
KABUPATEN PATI
TENTANG
PENGANGKATAN ANGGOTA KELOMPOK PENYELENGGARA
PEMUNGUTAN SUARA (KPPS) DESA .............................
KECAMATAN ............................… DALAM PENYELENGGARAAN
PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI PATI TAHUN 2017
 KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA (KPPS)
KELURAHAN/ DESA …............ KECAMATAN .....… DALAM
PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI PATI TAHUN 2017

NO NAMA ALAMAT KETERANGAN

TPS
Ketua
1.
Anggota
2.
Anggota
3.
Anggota
1. 4.
Anggota
5.
Anggota
6.
Anggota
7.
Ketua
1.
Anggota
2.
Anggota
3.
Anggota
2. 4.
Anggota
5.
Anggota
6.
Anggota
7.

dst..... dst.....

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

DESA ................. …

KETUA

(NAMA TERANG)