PRGVINSI JAWA BARAT KOTA BEKASI NIK 2 3275032205030003 Nama WISNU ARYA WIGARSANA ‘TempaTgiLane —- GEKAS!. 22-05-2003 Jena keiarron LARL-LAKI Gol Darah JUSIDOMAKMUR RTRW 905/003. KeDeaa KALIABANG TENGAH Kecamatan —- BEKASTUTARA Agama 1SLAM Stan Perkawinan — SELLUM KAWIN Pokeriaan Kewarganegaraan WMI Bariaku Hinge SEUMUA HIDUP KOTABEKAS! 22-06-2020Dr. LAELA NURHAYATI Perum Taman Walet Blok SB 6 No. 23 Pasar Kemis - Kab. Tangerang Telp. 0852 8142 9278 SURAT KETERANGAN SEHAT No. 56 (SERS /Tf TOO2e Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa : WISNY ARYA WICAKLANA Pada saat ini dalam keadaan sehat. Pemeriksaan Fisik / Rettotegik / Leberaterik, tidak ada kelainan dan memenuhi syarat untuk : me! i Harap yang berkepentingan maklum adanya Terima kasih. Tinggi Badan aia oy Berat Badan Tekanan Darah: . Lain - lainSUhu; . Pasar Kemis, *......0.0° are ea Dokter Pemeriksa, — -446.1/DUIL 1 225-DPMPTSP/2022K 32751291187 KART U KELUARGA No. 3275032305070064 Nama Kepala Keluarga : TURSINO Kecamatan : BEKASI UTARA Alamat : JLSIDO MAKMUR X ‘ Kabupaten/Kota : KOTA BEKASI RT/RW ed 003 Kode Pos : 17125 Desa/Kelurahan KALIABANG TENGAH Provinsi : JAWA BARAT ee = ee ee TA J SU es (a Cea eee eee ees ae eet ane eee KARYAWAN SWASTA Pfeeaacta feet aca usr fos arate ——— MENGURUS RUMAH TANGGA Ps [sania Aourya 82 780s08T 2880013 [LaKiLaKi [unin PELAJARIMAHASISWA | 4 |WISNUARYAWICAKSANA Dalam eure Dikeluarkan Tanggal LEMBAR : I. Kepala Keluarga Il. RT III, Desa/Kelurahan IV. Kecamatan we hy KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN we os ‘CATATAN IL KOTA BEKASI00790 CSL10.12.0069171 PENCATATAN SIPIL WARGA NEGARA INDONESIA ( sssccscssnesssneccasussnonssaccssssessscceseassoantrasceaaeess ) KUTIPAN AKTA KELAHIRAN 6188/2003 Nomor :..... Dari daftar .... ... tentang kelahiran menurut Stbid ....2920-751, Jo.S.1927 No.564 yg; BEKASI - pada tanggal ...5 aa DUS RENTERS, “SSRN ito bw telah lahir: aS WISNU-ARYA-WICAK SANAl==-5>—--—-----=-—— Anak KEDUA laki—laki dari -suamipristriy: wero eee DD — 22 ree Se dan aera carer eee UMMA 93 BSS oo se ee Kutipan ini sesuai dengan keadaan pada hari ini Bekasi Tanggal Empat Juni