PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA TIMUR

KECAMATAN LAMBANDIA
DESA PENANGGOOSI
SURAT KETERANGAN DOMISILI
NOMOR :470/ / 2018

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Desa Penanggoosi Kecamatan Lambandia,

Kabupaten Kolaka Timur menerangkan bahwa :

Nama : RAHMAT HADI SETIAWAN

Tempat/Tanggal Lahir : Penanggoosi, 01 Mei 2000
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku Bangsa : Bugis/Indonesia
Pekerjaan : Pelajar

Bahwa yang bersangkutan diatas adalah benar-benar warga penduduk Desa

Penanggoosi kecamatan Lambandia kabupaten Kolaka Timur dan berdomisili di Desa
Penanggoosi.
Demikian surat keterangan ini kami berikan Kepada yang bersangkutan untuk
dipergunakan seperlunya.

Penanggoosi, 31 Maret 2018

Mengetahui: Kepala Desa Penanggoosi
Kepala Kepolisian Sektor Lambandia

TASAKKA WAHYUDDIN
Inspektur Polisi Satu NRP 65050830