HIMPUNAN MAHASISWA TEKNIK LINGKUNGAN

FAKULTAS TEKNIK UNIVERSITAS RIAU

Sekretariat: Gedung Fakultas Teknik KampusBinaWidya Km. 12,5SimpangBaruPanam
Pekanbaru 28293 CP. 0823-9110-3877-/0812-6848-0059 Email: hmtlur@yahoo.com

FORMULIR PENDAFTARAN

Asal Universitas : Universitas Jambi

Biaya Pendaftaran (biaya Akomodasi selama RAKERNAS) : Rp 350.000,- per orang
Waktu Pendaftaran : 25 Februari 2019– 7Maret 2019
Waktu Pembayaran : 25 Februari 2019 – 10Maret 2019

Pembayaran dapat ditransfer ke:

- Mandiri 172-00-77577577 a.n Shifa Rayni Efendi

NB :
1. Wajibmelakukanpelunasanpembayaranpadatanggal 10 Maret 2019 sebesarRp 350.000,00per
orang
2. Keterlambatan pendaftaran (tanpa disertai berita) dan pembayaran dikenakan denda:Rp
50.000,00 per orang
3. Setelah dilakukan pembayaran, harap konfirmasikan via SMS, dengan format;
Nama Universitas : Universitas Jambi
Nama Peserta : Dewi Nur Annisa
Transfer* (Hari, Jam) : ………………………………………………
*harapmenyertakanbukti transfer

Contact Person:
1. 081364756164 (Shifa)
2. 085376861998 (Tika)
 HIMPUNAN MAHASISWA TEKNIK LINGKUNGAN
FAKULTAS TEKNIK UNIVERSITAS RIAU
Sekretariat: Gedung Fakultas Teknik KampusBinaWidya Km. 12,5SimpangBaruPanam
Pekanbaru 28293 CP. 0823-9110-3877-/0812-6848-0059 Email: hmtlur@yahoo.com

Daftarpeserta yang akanmengikutikegiatan:

NO NamadanNomor HP RiwayatPenyakit Alergi
Dewi Nur Annisa
1. Asma Alergi pedas
(082259983801)

2.

3.

4.

5.