SURAT PERNYATAAN

PENYELESAIAN PEKERJAAN

Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :

Nama : Bustomi

Jabatan : Ketua “KSM KESUGIHAN BERKARYA”

Alamat : Desa Kesugihan

Kegiatan/Pekerjaan : Tangki Septik Skala Komunal (5-10KK)

Lokasi : Desa Kesugihan Kec.Kalianda Kab. Lampung-Selatan

Menyatakan Dengan Sesungguhnya Bahwa :

1. Sanggup Menyelesaikan Kegiatan /Pekerjaan Tangki Septik Skala Komunal (5-10 KK)
Hingga 100% sampai dengan Bulan Desember Tahun 2021.
2. Bersedia menyelesaikan berkas administrasi laporan pekerjaan hingga selesai.
3. Jika Pernyataan di point 1 tidak kami penuhi, maka kami siap dengan segala Konsekuensi
yang akan PPK & PPTK Berikan dan Putuskan kepada kami.
4. Apabila KSM “Kesugihan Berkarya” tidak dapat Menyelesaikan Pembangunan Tangki
Septik Skala Komunal (5-10 KK) Sesuai Dengan Surat Perjanjian Kerja Sama (PKS)
Maka Secara Sepihak OPD Terkait dapat memutuskan Hubungan Kerja Sama Dan
Diwajibkan Mempertanggungjawabkan Penggunaan Dana (Pengembalian Dana) sesuai
dengan peraturan perundang- undangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan Penyelesain Pekerjaan ini Kami Buat Dengan Sebenar-benarnya

Kesugihan,
Mengetahui, Hormat Kami
Kepala Desa Kesugihan Ketua KSM “Kesugihan Berkarya”

Fajri Suryadi Putera Bustomi

Tembusan : PPK (Pejabat Pembuat Komitment) Bidang Cipta Karya

PPTK (Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan) Bidang Cipta Karya