KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAN,

RISET, DAN TEKNOLOGI

POLITEKNIK NEGERI MADIUN
HIMPUNAN MAHASISWA JURUSAN TEKNIK
Jl. Serayu No. 84 Madiun Telp. (0351) 452970 Fax. (0351) 492960
Website:hmjt.pnm.ac.id E-mail:sekretariat.hmjt@pnm.ac.id

SURAT KETERANGAN IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini adalah :

Nama : …………………………………
Alamat : …………………………………
No. HP : …………………………………

Adalah Orang Tua/Wali Mahasiswa dari :

Nama : …………………………………
NPM : …………………………………
Program Studi/Kelas : …………………………………
Kelompok MPJ : …………………………………
Dengan ini (mengizinkan/tidak mengizinkan)* untuk mengikuti Kegiatan Masa
Pengenalan Jurusan Teknik 2022 dan Inagurasi Teknik yang akan dilaksanakan pada :

hari, tanggal : Sabtu, 17 September 2022 : Kampus II Politeknik Negeri Madiun

Sabtu, 24 September 2022 : Kampus II Politeknik Negeri Madiun
Sabtu, 1 Oktober 2022 : Kampus I Politeknik Negeri Madiun

Demikian surat izin ini saya buat dengan benar dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

……….., …………... 2022

Hormat Saya,
Orang Tua/Wali

(…………………………..)

Catatan :
*coret yang tidak perlu
Bagi peserta MPJ Teknik 2022 yang mempunyai Riwayat Sakit (Misalkan : patah
tulang, jantung, dll) Wajib dituliskan di bawah ini :
1. ……………………………………..Tahun (…………..)
2. ……………………………………..Tahun (…………..)
3. ……………………………………..Tahun (…………..)