SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RSU AS-SYIFA

No.SEP : 0094R0011022V002262
Tgl.SEP : 2022-10-25 Peserta : PBI (APBN)
No.Kartu : 0000327279598 ( MR. 074370 )
Nama Peserta : LOGAM MATRILUDIN Jns.Rawat : R.Inap
Tgl.Lahir : 1966-04-16 Kelamin : Laki-Laki Jns.Kunjungan : - Konsultasi dokter (pertama)
No.Telepon : 085378662728
Sub/Spesialis :- Poli Perujuk :
Dokter : dr. Emrusmadi, Sp.B Kls.Hak : Kelas 3
Faskes Perujuk : RSU AS-SYIFA Kls.Rawat : Kelas 3
Diagnosa Awal : - I73.1 - Thromboangiitis obliterans [Buerger] Penjamin
Catatan :
*Saya menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan infomasi medis pasien jika diperlukan. Pasien/Keluarga Pasien
*SEP Bukan sebagai bukti penjaminan peserta.
** Dengan diterbitkannya SEP ini, Peserta rawat inap telah mendapatkan informasi dan menempati ________________
kelas rawat sesuai hak kelasnya (terkecuali kelas penuh atau naik kelas sesuai aturan yang berlaku)

Cetakan ke 1 25-10-2022 08:11:15 wib