SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RSU AS-SYIFA PRB : Prolanis HT

No.SEP : 0094R0011022V001898
Tgl.SEP : 2022-10-20 Peserta : PNS DAERAH
No.Kartu : 0000030651682 ( MR. 030346 )
Nama Peserta : LISMATINI Jns.Rawat : R.Jalan
Tgl.Lahir : 1967-11-25 Kelamin :Perempuan Jns.Kunjungan : - Konsultasi dokter (pertama)
No.Telepon : 085377782363
Sub/Spesialis : GIGI Poli Perujuk :
Dokter : drg. Uta Juliani Kls.Hak : Kelas 1
Faskes Perujuk : drg. Marlina Apriliastuti Kls.Rawat :-
Diagnosa Awal : - Z09.8 - Follow-up examination after other tre Penjamin
Catatan :
*Saya menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan infomasi medis pasien jika diperlukan. Pasien/Keluarga Pasien
*SEP Bukan sebagai bukti penjaminan peserta.
________________

Cetakan ke 1 20-10-2022 15:34:49 wib