SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RSU AS-SYIFA

No.SEP : 0094R0011122V000190
Tgl.SEP : 2022-11-03 Peserta : KEPALA DESA DAN PERANGKAT DESA
No.Kartu : 0000326734569 ( MR. 069293 )
Nama Peserta : NOPISI IRIANTO Jns.Rawat : R.Inap
Tgl.Lahir : 1981-11-08 Kelamin : Laki-Laki Jns.Kunjungan : - Konsultasi dokter (pertama)
No.Telepon : 085267089203
Sub/Spesialis :- Poli Perujuk :
Dokter : dr. Abdul Harris, Sp.PD Kls.Hak : Kelas 2
Faskes Perujuk : RSU AS-SYIFA Kls.Rawat : Kelas 2
Diagnosa Awal : - R50.9 - Fever, unspecified Penjamin
Catatan :
*Saya menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan infomasi medis pasien jika diperlukan. Pasien/Keluarga Pasien
*SEP Bukan sebagai bukti penjaminan peserta.
** Dengan diterbitkannya SEP ini, Peserta rawat inap telah mendapatkan informasi dan menempati ________________
kelas rawat sesuai hak kelasnya (terkecuali kelas penuh atau naik kelas sesuai aturan yang berlaku)

Cetakan ke 1 03-11-2022 09:07:21 wib