Formulir Pembaharuan Database Karyawan

Nama : …………………………………………………………………………………….
Jabatan : …………………………………………………………………………………….
Departemen : ……………………………………………………………………………………
Isilah dengan jelas, pergunakan tanda (x) pada tempatnya.

Personal Details
Jenis kelamin :  Laki-laki  Perempuan
Tempat/tgl lahir : …………………………………………………………………………………………………….
Kewarganegaraan/suku : …………………………………………………………………………………………………….
No. KTP : …………………………………………………………………………………………………….
Status : K/1 = Kawin dengan 1 anak
K = Kawin, belum punya anak
K/2 = Kawin dengan 2 anak
TK = Belum kawin K/3 = Kawin dengan 3 anak

Contact Details
Alamat sekarang/Domisili : …………………………………………………………………………………………………………
Kab/Kodya ………………….………….…… Provinsi …………...…….………..………
Kode Pos ……………….….…………………………………
Handphone aktif : …………………………………………………………………………………………………….
Email : …………………………………………………………………………………………………….
Family Data

Nama Tmp/tgl Alamat Telp Pekerjaan

Ayah lahir
Ibu
Ayah
mertua
Ibu
mertua
Suami /
istri
1.
2.
Anak
3.
4.

Mohon isi minimal 2 orang saudara / keluarga tidak serumah yang bisa dihubungi dalam keadaan darurat
Nama Alamat Telp Hubungan

Beri tanda silang untuk pernyataan pendapat / pilihan untuk dapat ikut sebagai peserta BPJS Kesehatan (Peserta Penerima
Upah) :

Bersedia untuk dapat melakukan reimburse (klaim pengobatan) ke perusahaan maksimal 1 bulan upah
pertahunnya dengan biaya iuran kepesertaan BPJS kesehatan sebesar 5 % di tanggung karyawan.

Bersedia untuk tidak dapat melakukan reimburse (klaim pengobatan) ke perusahaan dengan biaya iuran
kepesertaan 4 % dari upah ditanggung oleh perusahaan dan 1 % oleh karyawan.

Adapun data tersebut diatas dapat saya pertanggungjawabkan guna kepentingan internal perusahaan dengan tidak
menginformasikan ke luar area perusahaan.

Makassar,…………………………………….. 2021

( )

Wajib melampirkan data sebagai berikut :

1. Foto Copy KTP elektronik terbaru.
2. Foto Copy Kartu Keluarga terbaru.