LAMPIRAN-F

FORMAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH MENDAPAT SANKSI PELANGGARAN

KODE ETIK PENYELENGGARA PEMILU

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH MENDAPAT SANKSI PELANGGARAN KODE ETIK
PENYELENGGARA PEMILU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..................................................................................
NIP : ..................................................................................
Pangkat/Gol. Ruang : ..................................................................................
Jabatan : ..................................................................................
Unit Kerja/Instansi : ..................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya tidak pernah

mendapat sanksi pelanggaran kode etik penyelenggara pemilu berupa
peringatan keras/keras terakhir atau pemberhentian sementara/tetap dari
Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu (DKPP).

Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di

kemudian hari Surat Pernyataan ini tidak benar, saya bersedia menanggung
resiko tersebut sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

……………, …..…………………………. 2022

Yang Membuat Pernyataan

Materai
10.000

(Nama yang membuat pernyataan)