LAMPIRAN-

FORMAT PERNYATAAN TIDAK MEMPUNYAI HUBUNGAN KELUARGA DENGAN

KETUA/ANGGOTA KPU PROVINSI DAN PEJABAT SEKRETARIAT KPU PROVINSI
LAMARAN UNTUK JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA (ESELON II.A)
SEKRETARIS KOMISI PEMILIHAN UMUM PROVINSI

SURAT PERNYATAAN
TIDAK MEMPUNYAI HUBUNGAN KELUARGA DENGAN KETUA/ANGGOTA
KPU PROVINSI DAN PEJABAT SEKRETARIAT KPU PROVINSI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..................................................................................
NIP : ..................................................................................
Pangkat/Gol. Ruang : ..................................................................................
Jabatan : ..................................................................................
Unit Kerja/Instansi : ..................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya tidak memiliki

hubungan keluarga (suami/istri, orang tua/anak) dengan Ketua/Anggota KPU
Provinsi *Sumatera Utara, DKI Jakarta dan Jawa Barat dan Pejabat Sekretariat
KPU Provinsi *Sumatera Utara, DKI Jakarta dan Jawa Barat.

Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian
hari Surat Pernyataan ini tidak benar, saya bersedia menanggung resiko
tersebut sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

……………, …..…………………………. 2022

Yang Membuat Pernyataan

Materai
10.000

(Nama yang membuat pernyataan)

*pilih salah satu sesuai jabatan yang dilamar

 LAMPIRAN-
FORMAT PERNYATAAN MEMPUNYAI HUBUNGAN KELUARGA DENGAN
KETUA/ANGGOTA KPU PROVINSI DAN PEJABAT SEKRETARIAT KPU PROVINSI
LAMARAN UNTUK JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA (ESELON II.A)
SEKRETARIS KOMISI PEMILIHAN UMUM PROVINSI

SURAT PERNYATAAN
MEMPUNYAI HUBUNGAN KELUARGA DENGAN KETUA/ANGGOTA KPU
PROVINSI DAN PEJABAT SEKRETARIAT KPU PROVINSI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..................................................................................
NIP : ..................................................................................
Pangkat/Gol. Ruang : ..................................................................................
Jabatan : ..................................................................................
Unit Kerja/Instansi : ..................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :

1. Saya memiliki hubungan keluarga **(suami/istri, orang tua/anak) dengan

Ketua/Anggota KPU Provinsi *Sumatera Utara, DKI Jakarta dan Jawa Barat
dan Pejabat Sekretariat KPU Provinsi *Sumatera Utara, DKI Jakarta dan
Jawa Barat;

2. Saya berjanji apabila terpilih dalam Jabatan Tinggi Pratama (Eselon II.a)
pada Sekretariat KPU Provinsi *Sumatera Utara, DKI Jakarta dan Jawa
Barat, maka salah satu dari keluarga **(suami/istri, orang tua/anak) akan
mengusulkan pindah tugas/pindah satuan kerja.

Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian
hari Surat Pernyataan ini tidak benar, saya bersedia menanggung resiko
tersebut sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

……………, …..…………………………. 2022

Yang Membuat Pernyataan

Materai
10.000

(Nama yang membuat pernyataan)

*pilih salah satu sesuai jabatan yang dilamar

**coret yang tidak perlu