LAMPIRAN-E

FORMAT PERNYATAAN TIDAK MENJALANI HUKUMAN

KOP SURAT
INSTANSI

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN
Nomor : …………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..................................................................................
NIP : ..................................................................................
Pangkat/Gol. Ruang : ..................................................................................
Jabatan : ..................................................................................
Unit Kerja/Instansi : ..................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :

Nama : ..................................................................................
NIP : ..................................................................................
Pangkat/Gol. Ruang : ..................................................................................
Jabatan : ..................................................................................
Unit Kerja/Instansi : ..................................................................................

tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang atau tingkat berat
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat

sumpah jabatan dan apabila di kemudian hari Surat Pernyataan ini tidak
benar, saya bersedia menanggung resiko yang diakibatkan olehnya sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Jakarta,
……………………………. 2022
Pejabat Pembina Kepegawaian/ Pejabat
Yang Diberi Delegasi Wewenang

ttd &
stempel materai
10.000

...................................................(nama)
……………………………………………..(NIP)