Instrumen Pemantauan Kesiapan

Sarpras Pendukung Prokes dalam rangka PTM

Dinas Pendidikan Kabupaten Gresik Tahun 2021

Sekolah : ………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………...
No HP/Telp : ……………………………………………………………….
Kecamatan : ...................................................................
Hari/Tanggal : …………………………………………….………………..
Nama Petugas : ………………………………………………………….…...

DATA SISWA
NO KELAS ROMBEL LAKI-LAKI PEREMPUAN JUMLAH KETERANG
AN
1
2
3
JUMLAH

Keterangan : Diisi jika ada siswa yang berdomisili diluar kabupaten Gresik.

DATA GURU DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

N JENIS PTK DOMISILI DALAM DOMISILI LUAR
O KABUPATEN KABUPATEN
1 GURU
2 TENAGA KEPENDIDIKAN
TOTAL

No Sarana Prasana yang dimiliki Kondisi Keterangan

A. Fasilitas Ada/ Jumlah
Tidak
1. Posko Covid-19
2. Tempat cuci tangan dengan air mengalir
3. Sabun
4. Handsanitizer
5. Pengukur suhu (Termogun)
6. Masker
7. Faceshield
8. Tissu/lap tangan
9. Petunjuk cuci tangan
10. Poster Pencegahan Covid-19
11.Tempat sampah
12. Desinfektan
13. Alat penyemprot desinfektan

B Dokumen Pendukung PTM Ada Tidak

1. SK Satgas Covid-19 satuan Pendidikan
2. Persetujuan Komite Sekolah

3. Kerjasama/MOU dengan Faskes terdekat

4. Data kondisi medis penyerta

(comorbidity) warga sekolah
5. Pernyataan Kesiapan Satuan Pendidikan
melaksanakan PTM

Rekomendasi : Siap/Tidak siap

Catatan : ........…...............................................................................................................

Gresik, April 2021

Kepala Sekolah Verifikator

…………………………………….. .............................................
NIP. NIP.