FORMULIR PERSETUJUAN ( INFORM CONSENT ) UJIAN KOMPETENSI

KENAIKAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

PETUNJUK :
PERSETUJUAN INI MENJAMIN BAHWA PESERTA UJIAN KOMPETENSI KENAIKAN JABATAN
FUNGSIONAL PERAWAT TELAH MENERIMA DAN MEMAHAMI TENTANG PROSES UJI KOMPETENSI
TERHADAP UNIT KOMPETENSI YANG DI USULKAN

Nama : ……………………………………
Nip : ……………………………………
Golongan/Jabatan : ……………………………………
Nama Instansi : ..................................................

No Pertanyaan: Ya Tidak Keterangan

1
Apakah tujuan dan konsekuensi sudah dijelaskan dengan benar ?

2
Apakah telah menerima dan dijelaskan standar kompetensi yang akan di
ujikan?

3
Apakah peserta mengerti bukti apa saja yang akan dikumpulkan?

4
Apakah hak-hak peserta selama ujikom telah di jelaskan dengan rinci ?

5 Apakah asesi telah mengetahui bahwa bukti-bukti informasi yang

dikumpulkan hanya untuk kepentingan ujikom dan disimpan serta di akses
hanya oleh orang tertentu ?

Tanda tangan peserta ujian : ………………………………… ………………Tanggal:

Tanda tangan penguji : ………………………………. ……………......Tanggal :