Surat Pernyataan Tempat Tinggal

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Abdul Azis

Tempat/Tanggal Lahir : 17 September 1988

Pekerjaan : Guru

Agama : Islam

Jenis Kelamin : Laki-l a k i

Alamat Lengkap : Desa Bawu RT.35 RW.07 Kec. Batealit

…………………………………………………
…………………………………………………

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bertempat tinggal di wilayah

Kecamatan Batealit Kelurahan Bawu
Demikian surat pernyataan tempat tinggal ini dibuat tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk
digunakan sebagaimana mestinya.

Bawu, 16 Maret 2022

Mengetahui Yang menyatakan
Ketua RT. 35 / 07

AHMAD Abdul Azis