FORMULIR LAPORAN LAPORAN KTD, KTC, KPC, dan KNC

UPTD PUSKESMAS KAWAL

RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAXIMAL 2 x 24 JAM

LAPORAN INSIDEN
(INTERNAL)

I. DATA PASIEN
Nama : An. X
No RM : 11298
Ruangan : INSTALASI GAWAT DARURAT
Umur * : 􀂅 0-1 bulan 􀂅 1 bulan – 1 tahun
􀂅 1 tahun – 5 tahun 􀂅 5 tahun – 15 tahun
􀂅 15 tahun – 30 tahun 􀂅 30 tahun – 65 tahun
􀂅 > 65 tahun
Jenis kelamin : 􀂅 Laki-laki 􀂅 Perempuan
Penanggung biaya pasien :
􀂅 Pribadi 􀂅 Asuransi Swasta
􀂅 ASKES Pemerintah 􀂅 Perusahaan*
􀂅 JAMKESMAS 􀂅 JAMKESDA
Tanggal Masuk : 20 Juli 2022
Jam : 10.00 WIB

II. RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal : 20 Juli 2022
Jam : 10.00 WIB

2. Insiden : apoteker salah memberikan obat tetes telinga yang seharusnya

diberikan adalah tetes mata.

3. Kronologis Insiden
Pasien datang berobat bersama orangtua nya ke IGD UPTD PUSKESMAS KAWAL
dengan keluhan mata terkena serpihan kayu saat bermain bersama temannya.
Setelah dilakukan pemeriksaan dokter memberikan resep kepada keluarga pasien
dan keluarga membawanya ke apotek untuk mengambil obat. Pasien pulang dalam
keadaan lebih baik dan sesampainya dirumah keluarga pasien langsung
meneteskan obat yang didapat dari IGD. Setelah tetes mata diberikan, pasien
langsung mengeluh nyeri yang luar biasa pada mata. Akhirnya keluarga pasien
membawa lagi ke IGD UPTD PUSKESMAS KAWAL untuk diperiksa lebih lanjut.
Keluarga pasien menceritakan kronologis kejadiannya. Setelah diperiksa lagi obat
tetes mata yang diberikan adalah tetes telinga.
4. Jenis Insiden* :
􀂅 Kejadian Tidak diharapkan / KTD
􀂅 Kejadian Tidak cedera / KTC
􀂅 Kejadian Potensi Cedera / KPC
􀂅 Kejadian Nyaris Cedera / KNC

5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden* :

􀂅 Staf : Dokter / Perawat / Bidan / Petugas lainnya
􀂅 Pasien
􀂅 Keluarga / Pendamping pasien
􀂅 Pengunjung
􀂅 Lain-lain : .................................................................................................(sebutkan)

6. Insiden terjadi pada* :

􀂅 Pasien
􀂅 Lain-lain : .................................................................................................(sebutkan)
Mis : karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien

7. Insiden menyangkut pasien* :

􀂅 Pasien rawat jalan
􀂅 Pasien rawat inap
􀂅 Pasien UGD
􀂅 Pasien VK
􀂅 Lain-lain : .................................................................................................(sebutkan)

8. Tempat Insiden
Lokasi kejadian : INSTALASI GAWAT DARURAT dan APOTEK
(Tempat pasien berada)

9. Insiden terjadi pada pasien* : (sesuai kasus penyakit)

􀂅 Pendaftaran
􀂅 Pelayanan tindakan
􀂅 Poli umum
􀂅 Poli gigi
􀂅 Pelayanan anak
􀂅 Pelayanan ibu hamil dan KB
􀂅 Laboratorium
􀂅 Pelayanan obat
􀂅 Persalinan
􀂅 Lain-lain ...................................................................................................(sebutkan)
 10.Unit / Departemen yang terkait insiden
Unit kerja : UGD dan APOTEK

11.Akibat Insiden Terhadap Pasien* :

􀂅 Kematian
􀂅 Cedera Irreversibel / Cedera Berat
􀂅 Cedera Reversibel / Cedera Sedang
􀂅 Cedera Ringan
􀂅 Tidak ada cedera

12.Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :

Pasien langsung diberikan tindakan irigasi segera setelah mengetahui adanya
kesalahan dalam pemberian obat tetes mata. Setelah dilakukan irigasi, pasien masih
mengeluhkan nyeri pada mata. Mata pasien masih merah dan nyeri. Kemudian dokter
melakukan rujukan ke Sp.M untuk dilakukan tindakan lebih lanjut oleh spesialis. Setelah
dirujuk, pasien selalu difollow-up keadaannya. Setelah 3 hari pasien menunjukkan
perbaikan dan saat ini mata pasien dalam keadaan baik.
13.Tindakan dilakukan oleh* :
􀂅 Dokter
􀂅 Perawat
􀂅 Bidan
􀂅 Petugas lainnya : ......................................................................................................

14.Apakah kejadian yang sama pernah terjadi sebelumnya di Unit Kerja yang
sama atau di unit kerja yang lain?*
􀂅 Ya 􀂅 Tidak
Apabila ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan dan langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja tersebut untuk
mencegah terulangnya kejadian yang sama?
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................

Pembuat Penerima
: dr. Syarifah Helviza Aini : dr. Feby Wulandari
Laporan Laporan

Paraf : ................................................ Paraf : ................................................

Unit Kerja : PJ PMKP Unit Kerja : Kepala Puskesmas Kawal

Tgl Lapor : 20 Juli 2022 Tgl terima : 22 Juli 2022

NB. * = pilih satu jawaban dengan tanda rumput