SURAT PERNYATAAN ATASAN LANGSUNG

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : .....................................
NUP : .....................................
Golongan : .....................................
Jabatan : .....................................
Unit Kerja : .....................................

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : .....................................
NUP : .....................................
Golongan : .....................................
Jabatan : .....................................
Unit Kerja : .....................................
Penempatan : .....................................

1. Benar pada tanggal ...................................... pegawai dimaksud masuk bekerja,

melaksanakan pekerjaan dan melaksanakan absensi fingerprint ditempat
dimana yang bersangkutan ditugaskan ( .................................. ) dibuktikan
dengan aktifitas kerja sebagaimana terlampir; dan
2. Bersedia dijatuhi hukuman disiplin sesuai dengan ketentuan yang berlaku
apabila saya terbukti berbohong atau menutupi kesalahan pegawai dimaksud.

Demikian pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.
Batam, .............................
Mengetahui Yang membuat pernyataan
Atasan yang membuat pernyataan

...................................... .....................................
NUP. ............................. NUP. ............................