PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BLAMBANGAN

Jl. Letkol Istiqlah Nomor. 49 Banyuwangi 68415
Telepon (0333) 421118 Faks (0333) 421072
e-mail : rsudblambangan.bwi@gmail.com Website : rsudblambangan.banyuwangikab.go.id

LAPORAN MONITORING CCTV DI TEMPAT - TEMPAT BERESIKO

Hari / Tanggal :
Hasil Monitoring
Shift Shift Shift
Pagi Sore Malam
NO LOKASI KETERANGAN/
Jam : Jam : Jam : KEJADIAN TINDAK LANJUT
Kondisi Kondisi Kondisi
Aman Tdk Aman Tdk Aman Tdk
1 Pintu Masuk Pos
Tengah(Gerbang)
2 Perempatan barat.

3 Perempatan timur.

4 Ruang Sekar Dalu

(Perinatologi)
5 Poli atas

6 Area Kursi Pasien

(Antrian Loket)
7 Area IKK
(Kamar Mayat)
8 Pintu Gerbang IKK
timur.
9 Area Jalan Ruang
PERSALINAN
(RPK)
*) Nb : Jika ada kejadian, silahkan tulis dan laporkan kronologis pada form kejadian

Mengetahui
Banyuwangi,............................20...
Kepala Security Komandan Regu

( ) (...............................)