Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini


Nama orang tua/ Wali :
Alamat :
Adalah orang tua / wali dari
Nama Siswa :
Kelas :

Menyatakan
1. Mengijinakan / Tidak mengijinkan *) anak saya mengikuti Observasi Praktik Kerja Lapangan
2. Sanggup / Tidak sanggup *) membimbing, mengarahkan dan mengawasi anak saya untuk
melaksanakan protokol kesehatan dalam rangka pencegahan penularan COVID-19

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya sebagai dasar apabila nanti anak
saya mengikuti observasi PKL di sekolah

…………………………………, tgl ……………………………………


Orang Tua / Wali

( ……………………………………… )

Anda mungkin juga menyukai