Sidoarjo, ………………..

Perihal : syarat pengurusan surat keterangan Kepada

pengalaman kerja untuk pendftaran calon Yth. Bapak Direktur RSUD
PPPK Kabupaten Sidoarjo
di
SIDOARJO

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………L / P

NIK : …………………………..

Jabatan yang Dilamar : ……………………………

Kualifikasi Pendidikan : ……………………………

Unit Kerja Penempatan : RSUD Sidoarjo

Tempat/Tgl Lahir : ……………………………

Alamat KTP : ……………………………

Nomer HP : ……………………………

Bersama ini saya mengajukan permohonan Surat Keterangan pernah bekerja pada RSUD
Sidoarjo sebagai …………………………… yang berkedudukan di Jl. Mojopahit No. 667
Sidoarjo selama ……(angka) tahun ……(angka) bulan, sejak tanggal ……………………………
untuk keperluan kelengkapan syarat pengurusan surat keterangan pengalaman kerja
untuk pendaftaran calon PPPK.
Demikian surat permohonan ini saya buat, atas perhatian dan perkenannya saya
sampaikan terima kasih.

Atasan langsung Pemohon

(Nama dan Gelar) (Nama dan Gelar)

Pangkat/Golongan NIK.
NIP.