PRAKTIKUM WAWANCARA PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIEN

Nama :
Jenis kelamin :
Usia :
Agama :
Suku :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Status pernikahan :
Status pasien :
Ruang :
Tanggal masuk rumah sakit :
Tanggal pertama kali masuk
:
rumah sakit

II. RIWAYAT PSIKIATRI

A. Keluhan Utama

B. Riwayat Gangguan Sekarang

C. Riwayat Gangguan Dahulu
1. Riwayat gangguan psikiatri

2. Kondisi medis umum

3. Riwayat penggunaann zat psikoaktif

D. Riwayat Keluarga

E. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Prenatal dan perinatal

2. Masa anak-anak awal (sampai usia 3 tahun)

3. Masa anak-anak pertengahan (3-11 tahun)

4. Masa anak-anak akhir (pubertas sampai masa remaja)

F. Riwayat Masa Dewasa
1. Pendidikan

2. Pekerjaan

3. Perkawinan

4. Agama

5. Aktivitas sosial

6. Riwayat militer

7. Riwayat pelanggaran hukum

8. Riwayat psikoseksual

G. Situasi Hidup Sekarang

H. Impian, Fantasi, Dan Nilai-Nilai

 I. Persepsi Keluarga Tentang Pasien

III. STATUS MENTAL

Diperiksa pada tanggal
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan

2. Konsentrasi dan perhatian

3. Perilaku dan aktivitas psikomotor

4. Sikap terhadap pemeriksa

B. Pembicaraan
C. Mood, Afek, Dan Keserasian
Mood :
Afek :
Keserasian :

D. Pikiran/Proses Berpikir
Bentuk :
Arus :
Isi :

E. Persepsi

F. Sensorium Dan Kognisi

1. Taraf kesadaran
Kuantitas :
Kualitas :

2. Orientasi
Waktu :
Tempat :
Orang :

3. Daya ingat
Jangka panjang :
Jangka sedang :
Jangka pendek :

4. Pengetahuan umum

5. Kemampuan membaca dan menulis

 6. Kemampuan visuospasial

7. Kemampuan berpikir abstrak

8. Bakat kreatif

9. Kemampuan menolong diri sendiri

G. Pengendalian Impuls

H. Daya Nilai Dan Tilikan

Kesan nilai sosial :
Daya nilai realita :
Tilikan penyakit :

I. Taraf Dapat Dipercaya

J. Global Assessment Of Functioning (GAF) Scale

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

A. Pemeriksaan Tanda-Tanda Vital
Kesadaran umum :
Kesadaran :
Tekanan darah :
Frekuensi nadi :
Frekuensi napas :
Suhu :
 Berat badan :
Tinggi badan :
Body Mass Index :
Kesan gizi :

B. Status Generalis
Kulit :
Kepala :
Rambut :
Mata :
THT :
Gigi dan mulut :
Leher :
Jantung :
Paru :
Abdomen :
Punggung :
Alat kelamin :
Anus :
Ekstremitas :

C. Status Neurologis
1. Glasgow Coma Scale (GCS)
E… M… V…
2. Pupil
Bentuk :
Diameter :
Refleks cahaya : Langsung: Tidak langsung:

3. Tanda Rangsang Meningeal

Kaku kuduk :
Brudzinski I :
Brudzinski II :
 Kernig :
Lasegue :

4. Pemeriksaan Fungsi Motoric

5. Pemeriksaan Refleksi Fisiologis

Bicep :
Tricep :
Patella :
Achilles :

6. Pemeriksaan Refleks Patologis

Babinski :
Oppenheim :
Chaddock :
Tromner :
Hoffman :

7. Pemeriksaan Sensorik
Sensibilitas :

8. Pemeriksaan Saraf Otonom

Inkontinensia urin :
Inkontinensia alvi :

V. IKHTISAR TEMUAN BERMAKNA

VI. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

VII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

 Axis I :
Axis II :
Axis III :
Axis IV :
Axis V :

VIII. DAFTAR MASALAH

Organobiologis :
Psikologis :
Sosial :

IX. PENATALAKSANAAN

X. PROGNOSIS
Quo ad vitam :
Quo ad functionam :
Quo ad sanationam :