FR.APL.01.

PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumlan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada
saat ini.
a. Data Pribadi

Nama lengkap :

No. KTP/NIK/Paspor :

Tempat / tgl. Lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *)

Kebangsaan :

:
Alamat rumah
Kode pos :

: Rumah : Kantor :
No. Telepon/E-mail
: HP : E-mail :

Kualifikasi Pendidikan :
*Coret yang tidak perlu

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Institusi / :
Perusahaan

Jabatan :

Alamat Kantor :

Kode pos :

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :

E-mail :

Bagian 2 : Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi yang anda ajukan berikut Daftar Unit Kompetensi sesuai
kemasan pada skema sertifikasi untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang
pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.
Skema Sertifikasi Judul : TEKNIK KOMPUTER DAN JARINGAN
(KKNI/Klaster) Nomor :
Tujuan Asesmen : Sertifikasi
 Sertifikasi Ulang
 Pengakuan Kompetensi Terkini (PKT)
  Rekognisi Pembelajaran Lampau
 Lainnya

Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan:

Jenis Standar (Standar
No. Kode Unit Judul Unit Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)
1. J.611000.001.01 Nomor 321 Tahun
Mengumpulkan Kebutuhan Teknis
Pengguna yang Menggunakan 2016 tentang
Jaringan Penetapan SKKNI
2. J.611000.002.01 Kategori Informasi
Mengumpulkan Data Peralatan dan Komunlkasi
Jaringan Dengan Teknologi Golongan Pokok
yang Sesuai
TelekomunikasI
3. J.611000.003.02 Merancang Topologi Jaringan
Bidang Teknik
Komputer dan
Jaringan

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

Bukti Persyaratan Dasar Pemohon
Ada
No. Bukti Persyaratan Dasar Tidak Tidak Ada
Memenuhi
Memenuhi
Syarat
Syarat
1. Minimal lulusan SMA sederajat.
☐ ☐
Fotocopy Ijazah SMA sederajat.

2. Telah menyusun dokumen merencanakan

aktivitas dan proses asesmen, melaksanakan
asesmen dan memberikan kontribusi dalam ☐ ☐
validasi asesmen sebanyak 2 (dua) kali.

Fotocopy sertifikat PKL

3. Telah mengikuti pelatihan asesor kompetensi
dan direkomendasi oleh master asesor (trainer)
untuk sertifikasi kompetensi. ☐ ☐
Fotocopy Rapot

4. Kopi Kartu Pelajar ☐ ☐

5. Pas foto terbaru 4x6 sebanyak 2 lembar ☐ ☐

1
Rekomendasi (diisi oleh LSP): Pemohon/ Kandidat :
Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar, maka pemohon: Nama
Diterima/ Tidak diterima *) sebagai peserta sertifikasi
* coret yang tidak sesuai Tanda tangan/
Tanggal
Catatan : Admin LSP :
Nama
No. Reg
Tanda tangan/
Tanggal