PEMERINTAH KOTA BIMA

KECAMATAN ASAKOTA

KANTOR KELURAHAN ULE

Jl. Karantina Tolotongga Kel. Ule Kec. Asakota No.

Raba-Bima, 11 Februari
2020

Nomor : Kepada
Sifat : Yth. Kepala Dinas Ketahanan
Hal : Permohonan Bantuan. Pangan
Kota Bima
di -
Raba-Bima
Disampaikan dengan hormat, bahwa di wilayah Kelurahan Ule
Kecamatan Asakota Kota Bima telah terjadi bencana alam Banjir yang
menimbulkan korban kerawanan pangan sejumlah 12 KK (data terlampir).
Sehubungan dengan hal tersebut, kami telah melakukan investigasi dan verifikasi
ke lapangan, dan mohon Penyaluran Cadangan Pangan Pemerintah Kota Bima
sebagaimana data terlampir.
Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerja sama y a n g
baik diucapkan terima kasih.

Kepala Kelurahan Ule,

( )
LAMPIRAN SURAT NOMOR :
TANGGAL :

DATA RUMAH TANGGA MISKIN DAN WARGA LANJUT USIA

No Nama Kepala Keluarga Alamat Ket.

1.

2.

3.

4.

5.
6.

7.

8.

9.

10.

11

12

Jumlah

Ule, 2020
Mengetahui,
Kepala Kelurahan Pane

(
)
 PEMERINTAH KOTA BIMA
DINAS KETAHANAN PANGAN

Jalan Gajah Mada No. 92 Penato’i Telp/Fax. (0374) 646029

NOTA DINAS

Kepada : Yth. Kepala Dinas Ketahanan Pangan Kota Bima

Dari : Kepala Bidang Distribusi dan Cadangan Pangan
Tanggal : ……………… Nomor : …………… Sifat : Segera
Lampiran : …………………
Hal : Laporan Hasil Identifikasi dan Telaahan Staf Penyaluran
Cadangan Pangan Pokok (beras) Pemerintah Kota Bima bagi Korban Pasca
Bencana/Keadaan Darurat di Kelurahan Ule Kecamatan Asakota.
Menindaklajuti surat dari camat Asakota Nomor :……………….. Tanggal
……………. perihal ………………di wilayah Kecamatan Asakota, kami Tim
Penyaluran Cadangan Pangan Pemerintah Kabupaten telah melaksanakan
investigasi dan verifikasi dengan menghasilkan point-point sebagai berikut :
a. ……………………………………………….…………………………
b. ……………………………………………….…………………………
Berdasarkan hasil Identifikasi dan Verifikasi Tim di lokasi, kami mengusulkan
seluruhnya / tidak seluruhnya jumlah tonase permohonan bantuan bencana
alam Banjir Bandang di Kecamatan Asakota/Kelurahan paruga dipenuhi, yaitu
sebanyak ………………Kg. dengan pertimbangan antara lain :
1. Cadangan Pangan Pemerintah Kota Bima diperuntukkan bagi seluruh
masyarakat Kota Bima yang terkena bencana alam maupun dalam keadaan
darurat;
2. Bantuan beras dari Cadangan Pangan Pokok (beras) Pemerintah Kota Bima
sebanyak …………… Kg dapat dikonsumsi untuk …………….. jiwa dengan
asumsi perhitungan ( ……..jiwa x Kg x …… hari = ………….. Kg).

Demikian yang dapat kami laporkan, dan mohon arahan lebih lanjut.

Mengetahui
Investigasi dan V Yang Melaksanakan
erifikasi

Kepala Bidang Distribusi 1. R i n a Y u l i a n a , S P t ( … … … … … … …)

dan Cadangan Pangan
2. I r . N u r h a y a t i ( … … … … … … …)

3. H . I s k a n d a r
(………………… )
Ir. Iskandar Zulkarnain, ST.MSc
NIP. 19630905 199703 1
001
(………………… )
4. Ristam, SE

Catatan / Disposisi Penyaluran

…………………… … ……………………… … ……………… ………

Kepala Dinas Ketahanan Pangan,
 Ir. Syamsudin
N I P . 19620103 199203 1 006

PEMERINTAH KOTA BIMA

DINAS KETAHANAN PANGAN

Jalan Gajah Mada No. 92 Penato’i Telp/Fax. (0374) 646029

BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG

Nomor :

Pada hari ini Rabu tanggal Dua Belas bulan Februari tahun Dua Ribu Dua
Puluh, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ir. Syamsudin

NIP : 19620103 199203 1 006
Jabatan : Kepala Dinas Ketahanan Pangan Kota Bima
Alamat : Jln. Gajah Mada No. 92 Kel. Penatoi Kota Bima
Yang selanjutnya disebut PIHAK KESATU

Nama : Nursin, S.Sos

NIP : 196212312009031192
Jabatan : Kepala Kelurahan Ule
Alamat : Kelurahan Ule
Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA

menerima dari PIHAK KESATU berupa beras sebanyak 240 Kg dari Cadangan
Pangan Pemerintah Kota Bima untuk menanggulangi kerawanan pangan
korban Pasca Bencana Akibat Bencana Alam Banjir di Kelurahan Ule
Kecamatan Asakota dalam keadaan baik dan utuh.

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini kami buat dengan sebenarnya
dan ditandatangani oleh kedua belah pihak pada hari, tanggal, bulan dan
tahun tersebut di atas.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Ir. Syamsudin Nursin, S.Sos

N I P . 19620103 199203 1 006 NIP. 19621231 200903 1 192
 PEMERINTAH KOTA BIMA
KECAMATAN ASAKOTA

KANTOR KELURAHAN ULE

Raba-Bima, 12 Februari 2020

Nomo : Kepada
r : Laporan Penyaluran Yth. Kepala Dinas Ketahanan
Pangan
Hal Kota Bima
di –
Raba-Bima

Sebagai tindak lanjut bantuan penanganan kerawanan pangan terhadap

korban pasca bencana akibat bencana alam Banjir di wilayah Kelurahan Ule
Kota Bima, bersama ini kami laporkan bahwa bantuan beras telah
disampaikan kepada korban (data terlampir).

Demikian laporan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerja sama yang
baik diucapkan terima kasih.
Kepala Kelurahan Ule,

Nursin, S.Sos
Nip. 19621231 200903 1 192
 DAFTAR SERAH TERIMA

PENYALURAN BERAS CADANGAN PANGAN PEMERINTAH KOTA BIMA

Nomor : ……………………….

KECAMATAN : Asakota
KELURAHAN : Ule

Nama Kepala Jumlah Ket.

No Alamat
Keluarga Beras
(Kg)
1.
2.

Dst.
Jumlah

Ule , 12 Februari 2020

Mengetahui,
Kepala Kelurahan Ule
 Nursin, S.Sos
NIP. 196212312009031192

PEMERINTAH KOTA BIMA

DINAS KETAHANAN PANGAN

Jalan Gajah Mada No. 92 Penato’i Telp/Fax. (0374) 646029

Raba-Bima, …............…….
2019

Nomo : Kepada
r : Yth. WaliKota Bima
Hal : di –
Sifat : Laporan Penyaluran Raba-Bima
Hal

Menindaklanjuti Peraturan Walikota Kota Bima Nomor 41 Tahun 2018 tanggal

23 November tentang Petunjuk Teknis Pengelolaan Operasional Cadangan
Pangan Pemerintah Kota Bima bersama ini kami sampaikan laporan
penyaluran Cadangan Pangan Pokok Pemerintah Kota Bima
per............................... yang telah terealisasi sebanyak………………….. Kg dari
.......... jumlah total...................Kg, sehingga masih tersisa beras
sebagai Cadangan Pangan Pokok (beras) Pemerintah Kota Bima di Gudang
Cadangan Pangan Pemerintah sebanyak…………………….. Kg (rincian
terlampir).

Demikian atas perhatian Bapak, kami sa m p a i ka n terima kasih.

Kepala Dinas Ketahanan Pangan Kota Bima

Ir. Syamsudin
N I P . 19620103 199203 1 006