Ketenagaan Ada/Tidak ada Nama/Keterangan

Perawat Mahir (3)

 Nama □Ada□ Tidak
 Tempat Pelatihan □Ada□ Tidak
 Sertifikat Pelatihan □Ada□ Tidak
 Materi Pelatihan □Ada□ Tidak
 Ijazah □Ada□ Tidak
 STR □Ada□ Tidak
 SIKP □Ada□ Tidak
 Surat Penunjukkan □Ada□ Tidak
 Surat Kesediaan □Ada□ Tidak
Perawat Mahir (4)
 Nama □Ada□ Tidak
 Tempat Pelatihan □Ada□ Tidak
 Sertifikat Pelatihan □Ada□ Tidak
 Materi Pelatihan □Ada□ Tidak
 Ijazah □Ada□ Tidak
 STR □Ada□ Tidak
 SIKP □Ada□ Tidak
 Surat Penunjukkan □Ada□ Tidak
 Surat Kesediaan □Ada□ Tidak
Perawat Mahir (5)
 Nama □Ada□ Tidak
 Tempat Pelatihan □Ada□ Tidak
 Sertifikat Pelatihan □Ada□ Tidak
 Materi Pelatihan □Ada□ Tidak
 Ijazah □Ada□ Tidak
 STR □Ada□ Tidak
 SIKP □Ada□ Tidak
 Surat Penunjukkan □Ada□ Tidak
 Surat Kesediaan □Ada□ Tidak

Perawat Biasa (4)

 Nama □Ada□ Tidak
 Ijazah □Ada□ Tidak
 STR □Ada□ Tidak
 SIKP □Ada□ Tidak
 Surat Penunjukkan □Ada□ Tidak
 Surat Kesediaan □Ada□ Tidak
Perawat Biasa (5)
 Nama □Ada□ Tidak
 Ijazah □Ada□ Tidak
 STR □Ada□ Tidak
 SIKP □Ada□ Tidak
 Surat Penunjukkan □Ada□ Tidak
 Surat Kesediaan □Ada□ Tidak
 PERSETUJUAN PEMBERIAN REKOMENDASI

Hari, Tanggal Visitasi : …………………………………………………………………………

Tim Visitasi : dr. Raden Sony Yusuf Wibisono, Sp.PD-KGH

Setelah dilakukan Visitasi Tanda Tangan Persetujuan

□Setuju diberikan rekomendasi

□Dilengkapi

□Tidak disetujui diberikan rekomendasi dr. Raden Sony Yusuf Wibisono, Sp.PD-KGH

KETERANGAN/CATATAN: