Nama : Muslimah Mutmainah Tempat/Tanggal Lahir : Nunggi, 01 Desember 1995 Pekerjaan : IRT Agama : Islam Jenis Kelamin : Perempuan Alamat Lengkap : Lelamase RT. 011 RW. 003 Kelurahan Lelamase Kecamatan RasanaE Timur Kota Bima
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bertempat tinggal di wilayah Kecamatan RasanaE TImur Kelurahan Lelamase.
Demikian surat pernyataan tempat tinggal ini dibuat tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.