Anda di halaman 1dari 1

Surat Pernyataan Tempat Tinggal

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : Muslimah Mutmainah
Tempat/Tanggal Lahir : Nunggi, 01 Desember 1995
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat Lengkap : Lelamase RT. 011 RW. 003 Kelurahan Lelamase
Kecamatan RasanaE Timur Kota Bima

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bertempat tinggal di wilayah Kecamatan RasanaE
TImur Kelurahan Lelamase.

Demikian surat pernyataan tempat tinggal ini dibuat tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk
digunakan sebagaimana mestinya.

Lelamase, 25 Agustus 2022

Mengetahui; Yang menyatakan


Ketua RT 011

Arliadin Muslimah Mutmainah

Anda mungkin juga menyukai