Malang, November 2022

Kepada
Yth. BAPAK BUPATI MALANG
Perihal : Lamaran Pekerjaan di
KEPANJEN

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : KRISNA NOVIANA
Tempat, tanggal lahir : Jombag, 20 November 1994 Usia: 27 tahun 11bulan
Jenis Kelamin : Perempuan
Formasi yang dilamar : PPPK Tenaga Kesehatan

Jabatan yang dilamar : Perawat Terampil

Unit Kerja Penempatan :
Kualifikasi Pendidikan : D- III Keperawatan STIKES PEMKAB JOMBANG
Alamat sesuai KTP : Jln. Kenangan Dusun. Kalijaring RT 005 RW 002 Desa Kali
Kejambon Kec. Tembelang Kab. Jombang Kode Pos .61452
Telepon 082139034848
Nomor HP/WA : 082139034848
Bersama ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak Bupati Malang untuk dapatnya
diterima sebagai PPPK Guru / PPPK Tenaga Kesehatan / PPPK Teknis di lingkungan Pemerintah
Kabupaten Malang. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan dokumen yang
diunggah melalui laman https://sscasn.bkn.go.id terdiri dari:
1. Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik/Surat Keterangan telah melakukan rekaman
kependudukan yang dikeluarkan Dispendukcapil wilayah setempat;
2. Pas Foto Close Up terbaru dan berwarna, latar belakang merah polos, menghadap kedepan
tampak wajah;
3. Ijazah asli sesuai kualifikasi pendidikan;
4. Transkrip nilai asli sesuai kualifikasi pendidikan;
5. Surat Pernyataan sesuai persyaratan instansi;
6. Surat Keterangan Pengalaman Kerja PPPK (minimal 2-5 tahun sesuai persyaratan);
7. Surat keterangan disabilitas asli bagi pelamar penyandang disabilitas (selain penyandang
disabilitas agar menghapus poin ini);
8. Link video singkat yang menunjukan kegiatan sehari-hari pelamar penyandang disabilitas (selain
penyandang disabilitas agar menghapus poin ini);
9. Surat Tanda Registrasi (STR) asli yang masih berlaku yang dikeluarkan oleh lembaga yang
berwenang sesuai dengan keahliannya (selain pelamar tenaga kesehatan agar menghapus poin
ini);
10. Surat Rekomendasi / Surat Keterangan / SK Penugasan / Sertifikat Kompetensi / Sertifikat
Pendukung lainnya (disebutkan sesuai dengan yang dipersyaratkan)

Demikian surat permohonan ini dan atas perhatiannya, saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

e-Materai
10.000

(……………………........)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : KRISNA NOVIANA
Tempat, tanggal lahir : Jombang, 20 November 1994 Usia: 27 tahun 11bulan
Jenis Kelamin : Perempuan
Formasi yang dilamar : PPPK Tenaga Kesehatan

Jabatan yang dilamar : Perawat Terampil

Unit Kerja Penempatan :
Kualifikasi PendidikaN : D- III Keperawatan STIKES PEMKAB JOMBANG
Agama : Islam
Alamat sesuai KTP : Jln. Kenangan Dusun. Kalijaring RT 005 RW 002 Desa Kali
Kejambon Kec. Tembelang Kab. Jombang Kode
Pos .61452
Nomor HP / WA : 082139034848

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana
penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Calon PNS, PPPK, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia,
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat
sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha
Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PPPK, PNS, prajurit Tentara Nasional
Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia yang
ditentukan oleh Instansi Pemerintah;
6. Saya bersedia mengundurkan diri/digugurkan apabila jabatan yang dilamar tidak sesuai
dengan formasi jabatan dan kualifikasi pendidikan yang menyebabkan tidak dapat
diusulkan untuk diangkat menjadi PPPK;
7. Saya bersedia mengundurkan diri apabila memberikan data tidak benar / tidak
 lengkap/ tidak terpenuhi pada salah satu persyaratan sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan
dinyatakan GUGUR;
8. Apabila saya diterima menjadi PPPK saya bersedia mengabdi dan melaksanakan tugas
pada Instansi Pemerintah Kabupaten Malang dan tidak mengajukan pindah dengan alasan
apapun selama 5 (lima) tahun;
9. Apabila saya diterima menjadi PPPK saya bersedia mengabdi dan melaksanakan tugas
pada Instansi Pemerintah Kabupaten Malang sesuai dengan masa kontrak.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah,
apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

November 2022

Hormat Saya,
Yang membuat pernyataan,

e-Materai
10.000

(……...............……………….)

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PLANDAAN
 Jln. Bangsri – Gebang Nomor 09 Desa Bangsri
Kec. Plandaan Kabupaten Jombang Kode Pos : 61456
Telp. (0321) 887028 Email : pkmplandaan@gmail.com

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor :
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : drg. RADEN RORO SITI NUR HIDAJATI FIL LAILI
NIP :
Jabatan : Pembina Utama MudaTingkat IV B
Unit Kerja :PUSKESMAS PLANDAAN
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : KRISNA NOVIANA
Tempat/Tgl Lahir : Jombang/ 20 November 1994
Pendidikan : D- III Keperawatan
Unit Kerja / Instansi :

telah melaksanakan tugas sebagai perawat selama 5 tahun 11 bulan, terhitung mulai tanggal
04 Januari 2017 sampai dengan detik ini masih akyif bekerja dan bekirnerja baik
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar – benarnya untuk
dapat digunakan sebgaimana mestinya

Jombang, 12 November 2022

Kepala Puskesmas Plandaan

drg. RADEN RORO SITI NUR HIDAJATI FIL LAILI