PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

KECAMATAN PAKUSARI

KANTOR DESA JATIAN

http://www.jatiandesa.wordpress.comMail : desa _jatian2006@yahoo.com
Jl. Himalaya 83 Kode Post. 68181

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : 517 / 1049 / 24.2006 / XI / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SITI MUSLIHATIN
NIP : 19720930 201001 2 005
Jabatan : Pj. Kepala Desa Jatian
Alamat : Desa Subo – Kec. Pakusari – Kab. Jember

Menerangkan bahwa :

Nama : AGUSTIN DAHLIA

NIK : 3509247008950001
Temp. Tgl./Lahir/ Umur : Jember , 30 Mei 1995
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No. KK : 3509242210150001
Alamat : Dusun Plalangan RT. 002 RW. 010
Desa Jatian – Kec. Pakusari – Kab. Jember

1. Yang bersangkutan benar-benar Penduduk / Warga Jatian dan sampai saat ini masih berdomisili
dialamat tersebut diatas .
2. Yang bersangkutan benar-benar memiliki Usaha dibidang Pertanian sampai saat ini dan masih
berjalan lancar dialamat tersebut diatas.
3. Keterangan ini dipergunakan untuk : Melengkapi persyaratan dalam Pengajuan Kredit / Modal
Usaha di BANK MANDIRI .

Demikian Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Jatian , 05 September 2021

Pemohon Pj. Kepala Desa Jatian

SITI MUSLIHATIN
AGUSTIN DAHLIA Pengatur Muda TK I
NIP.19720930 201001 2 005