Berangkat dari :

Ke :
Pada tanggal :

I. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala

IV. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

Pada tanggal : atas perintah dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu sesingkat-singkatnya.
Pejabat Pembuat Komitmen
V

Drs. Hendra Syarifuddin, M.Si, Ph.D

NIP. 196712121993031002
V. Catatan lain-lain
VI. Perhatian
Pejabat yang berwenang menerbitkan SSPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendahara bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita
kerugian akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.