PEMERINTAH KABUPATEN KLUNGKUNG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANJARANGKAN I
Desa Tusan, Kec. Banjarangkan, Klungkung, Bali 80752
Tlp.(0366) 23856 Email : pusk_banjarangkan1@yahoo.co.id

FORMULIR PENDATAAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT

( PHBS )
DI TEMPAT-TEMPAT UMUM

NAMA TEMPAT :
PEMILIK :
ALAMAT :

No. Indikator Variabel Ya Tidak

1 Pengunjung dan pedagang di institusi
kesehatan menggunakan atau
Air Bersih
memanfaatkan air bersih untuk keperluan
sehari-hari
2 Pengunjung dan pedagang di institusi
Jamban Sehat
kesehatan menggunakan jamban sehat
3 Sampah Pengunjung dan pedagang di institusi
kesehatan membuang sampah pada
tempatnya
4 Pengunjung dan pedagang tidak merokok di
Tidak Merokok
area institusi kesehatan
5 PSN
Pedagang di tempat umum (pasar)
(Pemberantasan
melakukan PSN mininal seminggu sekali
Sarang Nyamuk)
6 Tidak Meludah Pengunjung dan pedagang tidak meludah
Sembarangan sembarangan di area institusi kesehatan

JUMLAH Ya :
Tidak :
KLASIFIKASI : Sehat / Belum Sehat

Mengetahui, Pelaksana Program

Lokasi

DISIPLIN DALAM BEKERJA, SANTUN DALAM BERBAHASA, PRIMA DALAM PELAYANAN