A. Data Subyektif
1. Identitas / biodata
Pendidikan : D3 / S1
2. Alasan datang ke RS : Agar ibu mendapat tindakan lanjut dari tenaga medis
3. Keluhan utama :
- Ibu mengeluh bahwa sudah beberapa hari tidak merasakan lagi gerakan janin
- Ibu mengeluh belakangan ini merasa perutnya sering menjadi keras dan merasa kesakitan seperti
mau melahirkan
- G1 P0 A0
- UK : 28 minggu 2 hari
- HPHT : 8-12-2017
- TP : 15-9-2018
- Keluhan pada trimester I : Ibu mengatakan tidak pernah perutnya terasa keras dan terasa sakit
seperti orang yang mau melahirkan
- Keluhan pada trimester II : Ibu mengeluh mulai merasakan belakangan ini perutnya terasa keras
dan sakit seperti orang yang mau melahirkan
1. Nutrisi
Ibu makan 3x/hr dengan menu 1 piring nasi dengan lauk,sayur,air putih 5-6 gelas/hr
2. Pola eliminasi
3. Pola Istirahat
9. Riwayat Kesehatan
Ibu tidak pernah atau menderita penyakit yang serius seperti jantung, hepar, DM, anemia, campak,
malaria, TBC, gangguan mental ataupun operasi.
Dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit menular maupun penyakit keturunan.
B. Data obyektif
a. Tanda-tanda Vital
TD : 120/80 mmHg
S : 36.8°C
RR : 20x/mnt
N : 80x/mnt
b. Pemeriksaan
- TB : 156 cm
- BB : 52 kg
c. Pemeriksaan fisik
- Kepala
- Rambut
- Mata
Simetris kiri dan kanan,konjungtiva tidak tampak anemis, sclera tidak ikterus,fungsi penglihatan baik.
- Hidung
Tidak terdapat polip, tidak ada tanda kelainan lainnya dan fungsi penciuman baik
- Telinga
Simetris kiri dan kanan, tidak terdapat serumen dan fungsi pendengaran baik
Tidak ada kelainan congenital seperti bibir sumbing, tidak terdapat caries pada gigi, fungsi pengecapan
baik dan tidak ada pembesaran tonsil
- Leher
- Payudara
Kebersihan : bersih
- Ekstremitas
Atas : Bentuk simetris, jari-jari tangan lengkap serta tidak ada kelainan
- Genetalian eksternal
Bagian vulva tidak ada oedema, ataupun varises dan tidak terdapat keputihan yang di sebabkan jamur
- Abdomen
Pembesaran sesuai usia kehamilan, tidak ada luka bekas operasi maupun benjolan tanda kelainan
d. Palpasi
- Dengan palpasi yang teliti dapat di rasakan adanya krepitasi pada tulang kepala janin
e. Auskultasi
Baik memakai stetoskop monoral maupun dengan Deptone akan terdengar DJJ
- Adanya akumulasi gas dalam jantung dan pembuluh darah besar janin
g. Ultrasonografi
1. G1 P0 A0
DO
Analisa : Kehamilan yang pertama, garis yang memanjang dari pusat ke simpisis yang akan tampak
semakin jelas akibat kehamilan
DO :
- TP tanggal 15-9-2018
Analisa : dari HPHT di atas tanggal 8-12-2017 s/d tanggal pengkajian yaitu 24-6-2018 terhitung 28
minggu 2 hari.
DS :
- Ibu mengatakan sering merasakan sakit yang hebat seperti orang yang mau melahirkan
DO :
Analisa :
- Saat dilakukan pemeriksaan palpasi pada abdomen ibu tidak ditemukan adanya gerakan janin hal ini
perlu di waspadai jika dalam sehari tidak merasakan gerakan janin. Gerakan janin yang normal minimal
10 kali dalam sehari
- Bila memakai stetoskop monoral maupun dengan deptone akan terdengar DJJ
- Ibu sering merasakan nyeri yang hebat seperti orang yang mau melahirkan karena di sebabkan oleh
gerakan janin yang berlebihan apalagi hanya pada satu arah saja bias mengakibatkan tali pusat yang
menghubungkan ibu dengan janin terpelintir.
LANGKAH III (MENGIDENTIFIKASI DIAGNOSIS)
Resiko :
- trauma emosional
- Terjadi infeksi
Tujuan :
- Menjalin komunikasi yang baik dan membina saling percaya dengan ibu serta keluarga dan tetap
menjaga rasa aman dan nyaman
Rencana tindakan :
- Pemeriksaan radiologi
- USG
2. Pemberian penanganan pada ibu, jika persalinan tidak terjadi dalam 2 minggu maka trombosit akan
menurun dan serviks belum matang. Matangkan serviks dengan Misoprostol.
Jika tidak ada respon sesudah 2x 25 mcg misoprostol naikkan dosis menjadi 50 mcg setiap 6 jam
1. Ibu mengerti tentang kondisi kehamilan sekarang ini dan berkata akan mengikuti segala prosedur
dari dokter
2. Ibu mengatakan bersedia mengikuti pengobatan yang di berikan oleh tenaga medis