Nama Pasien :

Tgl Lahir :
No RM :
 
FORM STABILISASI PASIEN SEBELUM-TRANSFER-DIRUJUK/DIPULANGKAN

HASIL OBSERVASI
JAM/ Keterangan
Obat Masuk Cairan Masuk
TANGGAL
Keadaan Umum TD (mmHg) NADI (x/mnt) RESPIRASI (x/mnt) Suhu

PERAWAT DOKTER

( ) ( )