FORMAT TELAAH REKAM MEDIS TERTUTUP

NAMA RUMAH :
SAKIT

TANGGAL SURVEI :
NAMA SURVEIOR :
KATEGORI :
SURVEIOR

REKAM MEDIS : I II III IV V

NOMER REKAM MEDIS :

DIAGNOSA :

PERSETUJUAN (CONSENT)
STD DOKUMEN YANG DIMINTA T
(+) (-) D (+) (-) T (+) (-) T (+) (-) T (+) (-) T
D D D D D
D D D D
Persetujuan Umum(general
Consent)
DOKUMEN YANG DIMINTA
Persetujuan operasi dan tindakan
invasif
Persetujuan Anestesi dan sedasi
Persetujuan 2ransfuse darah dan
produk darah
Persetujuan tindakan dan prosedur
risiko tinggi
Persetujuan riset, penyelidikan dan
percobaan klinik
Risiko, keuntungan dan anestesi
alternative
Risiko, keuntungan, komplikasi,
dan alternatif operasi

DOKUMEN YANG DIMINTA

Kebutuhan medis pasien
Kebutuhan keperawatan pasien
Pengkajian medis selama 24 jam,
untuk penyakit akut di update jika
berumur lebih dari 30 hari , dan
penyakit kronis di update jika
 berumur lebih dari 90 hari
Pengkajian keperawatan selama
24 jam
TELAAH REKAM MEDIS LANJUTAN
STD DOKUMEN YANG DIMINTA
Pengkajian terdokumentasi dalam
24 jam setelah masuk dirawat
Pengkajian medis terdokumentasi
sebelum operasi
Pengkajian gizi dan status
fungsional
Peng nyeri saat masuk
Pengkajian dan Pengkajian ulang
pasien yang akan meninggal
Pengkajian untuk kebutuhan khusus
(misal: gigi, pendengaran, mata, dll)
Pengkajian awal untuk rencana
keluar/pemulangan pasien dari
rumah sakit
Pengkajian setiap hari oleh dokter
untuk pasien akut (SOAP)
Bukti di rekam medis tentang
rencana asuhan pasien terintegrasi
dengan sasaran
Bukti di rekam medis tentang
perkembangan pasien dievaluasi
berkala dan dibuat notasi pada
CPPT oleh DPJP sesuai dengan
kebutuhan dan diverifikasi harian oleh
DPJP

Bukti dalam rekam medis tentang

pelaksanaan penggunaan antibiotik
sebagai terapi dan profilaksis
pembedahan pada seluruh proses
asuhan pasien

Pengkajian kebutuhan pendidikan

pasien dan keluarga, rencana
edukasi
Pengkajian pra sedasi (moderat dan
dalam)
Monitoring selama sedasi
Kriteria sadar Kembali
Pengkajian pra anestesi dan pra-
induksi
Daftar obat yang diminum sebelum
dirawat (riwayat pasien makan obat)
Daftar obat yang diberikan dalam
satu daftar
Efek obat yang tidak diharapkan
(adverse effect)
Verifikasi 5 benar obat biasa rawat
inap
Double checking pemberian obat
yang perlu diwaspadai (high alert )
DOKUMEN YANG DIMINTA
Pengkajian meliputi hal-hal sebagai
berikut :
a. Budaya pasien dan keluarganya
b. Tingkat pendidikan, Bahasa
c. Kendala emosional
d. Kendala fisik dan kognitif
e. Kesediaan pasien menerima
informasi
Rencana edukasi
Bukti pemberian Edukasi dan
kolaboratif
Verifikasi edukasi
Bukti edukasi lanjutan (dirumah)
Pencatatan, tanggal, waktu dari
setiap entri data
Pencatatan setiap keterlambatan
tindakan
Rencana asuhan pada pasien
Ringkasan pasien pulang memuat
sebagai berikut:
a.Alasan dirawat, diagnosis (masuk,
utama, sekunder bila ada)
b.Temuan fisik penting dan lainnya
c. Tindakan diagnostik dan prosedur
yang dilakukan
d. Obat yang diberikan, termasuk
obat
setelah pulang
e. Instruksi tindak lanjut (follow-up)
Rekam medik pasien dirujuk
memuat:
a. Nama rumah sakit yang menerima
dan
Nama orang yang menyetujui
menerima
b. Alasan pasien dirujuk
c. Alasan lain pasien dirujuk
d. Perubahan kondisi pasien dan
status
pasien
 Penandaan lokasi operasi ( site
marking )

a. a. Sign-in ( isi, TT dan Nama )

b. b.Time out ( isi, TT dan nama )
c. Sign-out ( isi , TT dan nama )

STD DOKUMEN YANG DIMINTA

a. a. Pengkajian awal Risiko jatuh
b. b. Pengkajian ulang risiko jatuh (
perubahan kondisi )
c. b. Langkah langkah pencegahan
d. Bukti verifikasi oleh DPJP terhadap
SOAP oleh PPDS