PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 2 TLEMANG
NSS :101050703032 - NPSN : 20506572
Desa Tlemang , Kecamatan Ngimbang , kabupaten Lamongan , kode Pos : 62273
L
Nomor : 800 / 34 / 413.101.3205 / 2022
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama
NIP
Jabatan
Unit Kerja
= NGATEMIN S.Pd
19630803 198504 1 009
Kepala Sekolah
: SDN 2 TLEMANG
Dengan ini menyatakan bahwa
Nama
NIK
Tempat Tanggal Lahir
Pendidikan Terakhir
Alamat
Jabatan Sesuai SK Terakhir
Unit Kerja Sesuai SK Terakhir
ERWIN SOPYAN SUSILO S.Pd
3524064812800001
: Lamongan, 08 /12/ 1980
:$1-PPkn
Ds. Dradahblumbang , Kec. Kedungpring , Kab Lamongan
Guru Kelas
: SDN 2 TLEMANG
1. Bahwa sejak diangkat sebagai Pegawai Non ASN Terhitung mulai tanggal 01 Maret 2008
sampai dengan 31 Mei 2022 telah melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus,
serta gaji bulanan yang bersangkutan dibiayai dan berasal dari APBD.
2. Dalam melakukan tugasnya sebagai Pegawai Non ASN telah menunjukan disiplin serta
mempunyai integritas yang tinggi.
Saya menjamin kebenaran dan bertanggung jawab atas data Pegawai Non ASN tersebut telah
sesuai dengan persyaratan dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Apabila
dikemudian hari temyata ditemukan adanya data yang tidak benar, maka saya siap bertanggung
jawab dan diberikan sanksi baik secara administratif maupun pidana.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun.
Lamongan, 31 Agustus 2022
mbuat pernyataan
/Rapais Sekolah SDN 2 Tlemang
r Ne,
gee
ia
¥ 944090 ie
~"F NGATEMIN S.Pd
Nig. 19630803 198504 1 009SURAT PERNYATAAN PRIBADI
Saya yang bertanda tangan di bawah ini
Nama ERWIN SOPYAN SUSILO S.Pd
NIK 35240648 12800001
Tempat Tanggal Lahir : Lamongan, 08 /12/ 1980
Pendidikan Terakhir : $1- PPKn
Alamat : Ds. Dradahblumbang , Kec. Kedungpring , Kab.Lamongan
Jabatan Sesuai SK Terakhir : Guru Kelas
Unit Kerja Sesuai SK Terakhir : SDN 2 TLEMANG NGIMBANG
Dengan ini menyatakan adalah Benar sebagai Pegawai Non ASN di Lingkungan
Pemerintah Daerah Kabupaten Lamongan terhitung mulai tanggal 01 Maret 2008 sampai
dengan 31 Mei 2022 telah melaksanakan tugas secara nyata dan terus menerus.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benamya, Apabila
dikemudian hari ternyata ditemukan adanya data yang tidak benar, maka saya siap
bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara administratif maupun pidana sesuai
dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku
Lamongan, 31 Agustus 2022
Yang membuat pernyataan
w