Lamongan, 18 April 2023

Kepada
Yth. Bapak Bupati Lamongan
Cq. Ketua Panitia Seleksi Daerah
Jabatan Fungsional Guru
Pemerintah Kabupaten Lamongan
Formasi Tahun 2022
di -
LAMONGAN

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : EVI MEI KRISTIAWAN
Tempat, tanggal lahir : Lamongan, 14 Mei 1985
Jenis Kelamin : Laki-laki
Jabatan yang dilamar : AHLI PERTAMA – GURU AGAMA ISLAM
Kualifikasi pendidikan : S-1 PAI
Alamat sesuai KTP : Tlemang RT.001/RW. 002 Ds. Tlemang Kec. Ngimbang
Kab. Lamongan
Nomor HP : 085733433296
Bersama ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak Bupati Lamongan untuk
menjadi Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Lamongan. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan dokumen
yang diunggah melalui laman https://sscasn.bkn.go.id/ terdiri dari pindai (scan) asli
dokumen:
1. Kartu Tanda Penduduk (KTP) asli atau surat keterangan telah melakukan rekaman
kependudukan yang dikeluarkan Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil;
2. Pas foto berwarna terbaru tampak depan berlatar belakang merah ukuran 3 x 4;
3. Daftar Riwayat Hidup (DRH);
4. Ijazah;
5. Transkrip Nilai;
6. Surat Pernyataan 5 poin;
7. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK);
8. Surat keterangan sehat jasmani dan rohani;
9. Surat keterangan tidak mengkonsumsi/menggunakan narkoba.

Hormat saya,

EVI MEI KRISTIAWAN