FORM B.

LAPORAN BULANAN DARI UNIT KE KOMITE MUTU RS

Unit/Ruangan :
Bulan :
Area Klinis :
No JUDUL FORMULA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jml %
INDIKATOR PENGUKURAN
1 Pengurangan Jumlah pasien di N
resiko pasien rawat inap yang
jatuh : kejadian masuk melalui
pasien jatuh IGD yang
dilakukan
assesmen awal
resiko jatuh
Jumlah seluruh D
pasien di rawat
ianp yang masuk
melalui IGD
2 Pemenuhan Jumlah kejadian N
kesesuaian reaksi transfusi
produk darah dalam satu bulan,
bagi setiap (penyebut) jumlah
transfusi darah seluruh pasien
yang mendapat
transfusi dalam
satu bulan
Jumlah transfusi D
dalam satu bulan
(penyebut), jumlah
seluruh pasien
yang mendapat
transfusi dalam
satu bulan
3 Ketersediaan Jumlah jenis obat N
obat emergency yang
emergency di tidak tersedia
rawat inap dan Jumlah jenis obat D
HCU emergency yang
seharusnya
tersedia
4 Tingkat Jumlah kumulatif N
kepuasan hasil penilaian
 pasien kepuasan dari
pasien yang
disurvei (dalam
persen)
Jumlah total pasien D
yang disurvei (n=
minimal 30)
5 Tempat tidur Jumlah tempat N
dengan tidur di ruang
pengaman rawat inap yang
mempunyai
pengaman
Jumlah seluruh D
tempat tidur
diruang rawat inap
di rumah sakit
6 Kamar mandi Jumlah kamar N
dengan mandi di ruang
pengaman rawat inap yang
mempunyai
pengaman
Jumlah kamar D
mandi di ruang
rawat inap yang
ada di rumah sakit
7 Kematian Jumlah kejadian N
pasien > 48 kematian pasien
jam rawat inap > 48
jam dalam satu
bulan
Jumlah seluruh D
pasien rawat inap
dalam satu bulan
8 Kejadian Jumlah pasien N
pulang paksa pulang sebelum
dinyatakan
sembuh dalam satu
bulan
Jumlah seluruh D
pasien yang
dirawat dalam satu
bulan
9 Bed Jumlah hari N
Occupancy perawatan rumah
Rate (BOR) sakit/ (jumlah
tempat tidur x
jumlah hari dalam
satu periode) x
100%
Jumlah seluruh D
pasien yang
dirawat dalam satu
bulan
10 Length Of Stay Jumlah lama N
(LOS) dirawat/jumlah
pasien keluar
(hidup+mati)
Jumlah seluruh D
pasien yang
dirawat dalam satu
bulan
11 Kelengkapan Jumlah dokumen N
pengisian rekam medis yang
rekam medis diisi lengkap dan
dikembalikan
dalam waktu ≤ 24
jam setelah pasien
pulang
Jumlah seluruh D
sanpel atau jumlah
seluruh pasien
pulang