_______________ , _________________

Kepada Yth,
Bapak/Ibu Pimpinan dan Wakil Pimpinan
PT. Bank Sinarmas Tbk.
KC/KCP/KK______________________
Di Tempat
Perihal : Permohonan Rekening Bank

Dengan Hormat,
Saya bertanda tangan dibawah ini, mohon bantuan Bapak/Ibu untuk memberikan surat referensi dalam
bahasa (Inggris/Indonesia):
Nama _______________________________________________
Nomor Identitas _______________________________________________
Ditujukan Kepada _______________________________________________
Alamat Tujuan _______________________________________________
Keperluan Pembukaan Rekening pada Bank______________
Visa_______________ Nama_________________
Keterangan________________________________
Lainnya___________________________________
Saldo Rekening Dicantumkan No. Rekening : __________________
Posisi per______________________
Tidak dicantumkan
Biaya Referensi Debet Rekening : Atas Nama_______________________________
Nomor Rekening__________________________

Demikian surat permohonan referensi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana dimaksud diatas
dan membebaskan PT. Bank Sinarmas Tbk dari segala tuntutan dan gugatan berupa apapun dari pihak
manapun juga serta yang berhubungan dengan kegiatan APU-PPT.
Hormat Saya,

( ___________________ )

Diisi oleh Bank

Diterima dan dibuat oleh Disetujui (Spv/Kaops)

(Nama dan tandatangan) (Nama dan tandatangan)